Hoy podemos afirmar que la investigación clínica en nuestro país, en el caso concreto del tumor de tiroides, esta actualmente a la vanguardia de Europa, habiendo participado España en los cuatro ensayos clínicos con resultados positivos para el tratamiento de esta neoplasia, de los tres últimos años.
El Dr. Enrique Grande, responsable de los tumores endocrinos del Servicio de Oncología Médica del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, nos lo explica en una entrevista concedida a AECAT, en la que nos habla además de de algo tan importante para la investigación del cáncer de tiroides como la participación en estos ensayos y es la necesidad de dotarnos de centros de referencia o como el propio Dr. Grande los denomina, “centros de experiencia”. Y ello porque tal y como él afirma, “como todo en medicina, cuanta más experiencia se disponga mejor tratamiento se asegura al paciente”.
Asimismo nos habla de la importancia de la implantación oficial de estos centros como medio para asegurar que todos los pacientes de cáncer de tiroides, con independencia de la zona geográfica donde éstos se encuentren, puedan disponer de las mejores alternativas terapéuticas, tema de absoluta actualidad a la luz de las noticias sobre las quejas que están llegando a la Defensora del Pueblo, sobre agravios comparativos entre los tratamientos que se reciben en unas CCAA y otras.
Transcribimos en este artículo la entrevista del Dr. Grande e intentamos acercaros la regulación legal española para el acceso de los pacientes a medicamentos en investigación.
Entrevista al Dr. Enrique Grande
AECAT: Dr, en general, ¿qué tipo de respuestas se encuentra vd. cuando le ofrece un ensayo clínico a un paciente?
Dr. G: Lo primero que debes hacer es explicar qué es un ensayo clínico de verdad, ya que, desafortunadamente hay mucho tabú y mitos falsos al respecto. La gente normal, cuando le hablas de ensayo clínico, piensa en cobayas y ratas de laboratorio y nada más alejado de la realidad. Por suerte, en nuestro país, la investigación clínica se ha desarrollado mucho en los últimos años y este desarrollo ha ido en paralelo al de las buenas prácticas clínicas y al de los controles estrictos de las agencias reguladoras y de los comités de ética tanto autonómicos como de los propios hospitales.
AECAT: ¿Cómo valora la participación de nuestro país en la investigación clínica del CT?
Dr. G: La investigación clínica en general ha cambiado y muchos de los ensayos que se llevan a cabo en nuestro entorno son estudios internacionales, con los fármacos más prometedores que existen a nivel mundial para el tratamiento de los distintos tipos de cáncer. En el caso concreto del tumor de tiroides, hasta 4 fármacos han dado resultados positivos en los últimos 3 años y en España hemos tenido la suerte de haber participado en todos y cada uno de ellos. Esto nos convierte en una referente internacional para el tratamiento de estos pacientes. Todavía nos queda mucho por hacer en la Oncología en general y en el cáncer de tiroides en particular y la única vía de continuar dando pasos hacia adelante es a través de los ensayos clínicos.
AECAT: Puede decirnos qué ensayos clínicos ha habido en CT y cuales están ahora abiertos o se abrirán en breve?
Dr.EG: Como comentaba antes, hasta 4 fármacos han dado resultados positivos en estos tumores en los últimos meses. Por un lado, para los pacientes con tumores medulares de tiroides contamos con vandetanib y cabozantinib y para los tumores diferenciados contamos con sorafenib y lenvatinib. Estos fármacos son todos ellos orales e «inteligentes» a la hora de hacer la diana concreta sobre los receptores de factores de crecimiento que gobiernan el desarrollo del propio tumor y de los vasos que lo nutren. Lo que estos fármacos consiguen es aumentar el tiempo en que el tumor tarda en aumentar su tamaño. Es decir, son fármacos que no curan la enfermedad una vez que ésta se ha extendido, sino que pretenden cronificarla impidiendo que le llegue oxígeno y nutrientes al tumor a la par que intentan bloquear su capacidad de crecimiento.
En el momento actual disponemos de nuevos ensayos clínicos que intentan aumentar el beneficio clínico de los pacientes con nuevos fármacos tales como selumetinib, que es un inhibidor de una de las proteínas que se encargan de transmitir la señal de proliferación dentro de la célula o de RAF265 que igualmente impide las señales de la célula tumoral que estimulan su división.
AECAT: ¿Cuáles son a su juicio los próximos retos clínicos en la investigación del CT?
Dr. EG: Varios son los interrogantes y las esperanzas puestas en el futuro del tratamiento del cáncer de tiroides. Debemos continuar avanzando en el mayor conocimiento de la biología molecular que nos va a permitir descubrir más rutas de señalización de esa proliferación responsable del crecimiento y extensión de esos tumores. También debemos avanzar en el conocimiento de cuándo comenzar los distintos tratamientos que podemos ofrecer a nuestros pacientes y cuál es el orden correcto de administración de los mismos. Un mundo nuevo que se abre también delante de nosotros es la posibilidad de resensibilizar al tratamiento con radioyodo a aquellos pacientes que han adquirido resistencias al mismo y debemos conocer el papel que los nuevos fármacos pueden jugar a la hora de prevenir recaídas en pacientes que han sido sometidos a cirugía del tiroides.
AECAT: Al margen de la investigación clínica, ¿Cuáles serían sus propuestas de mejora en el manejo del cáncer de tiroides?
Dr. EG: Las autoridades sanitarias pueden y, bajo mi humilde punto de vista, deben jugar un papel importante en el proceso de asegurar que todos los pacientes de cáncer de tiroides, con independencia de la zona geográfica donde éstos se encuentren, deben poder disponer de las mejores alternativas terapéuticas. El cáncer de tiroides es la neoplasia del sistema endocrino más frecuente, pero el cáncer de tiroides que se hace refractario al radioyodo no es de una entidad excesivamente frecuente y mucho menos lo son los tumores medulares de tiroides y los anaplásicos. Como todo en medicina, cuanta más experiencia se disponga mejor tratamiento se asegura al paciente. Es necesario el establecimiento de centros de «referencia» o centro de «experiencia» en el manejo de tumores poco frecuentes como estos.
AECAT: ¿Qué ganaríamos los pacientes con la implantación de centros de referencia?
Dr. EG: Mediante la creación de estos centros o estableciendo los mismos se conseguiría primero aunar casuística, obtener un abordaje multidisciplinar que integrase no sólo a oncólogos médicos, sino a endocrinólogos, cirujanos, patólogos, radioterapeutas, biólogos, ect… todos ellos al servicio de un bien común. El mayor beneficiado de esta forma de organización, obviamente, sería el paciente que recibiría la mejor opción de tratamiento en cada etapa evolutiva de su enfermedad pero también el sistema se vería beneficiado ya que el ahorro de consultas redundantes y de fármacos por el mayor acceso a los ensayos clínicos implicaría un beneficio doble.
Vías de Acceso a Medicamentos aún no autorizados en España
En España, aunque en estos momentos solo está aprobado el vandetanib bajo el nombre de Caprelsa para el CMT acias a la fecunda investigación que se ha llevado a cabo, los pacientes de CT podemos disponer de mas opciones, como expusimos en la primera parte de este artículo.
En nuestro país el acceso por parte de los pacientes a nuevos fármacos en investigación puede hacerse, bien participando directamente en ensayos clínicos, bien a través de fórmulas alternativas reguladas por R.D. Ley y conocidas como “acceso a medicamentos en condiciones especiales de uso”.
A continuación os explicamos las diferencias entre estas formas de acceso.
Ensayos clínicos
Regulación legal
Los ensayos clínicos farmacológicos, surgidos de la instauración a nivel mundial de la obligación de comprobar tanto la eficacia como la seguridad de las drogas antes de su comercialización, se definen en nuestra legislación como toda investigación efectuada en seres humanos para determinar o confirmar los efectos clínicos, farmacológicos y/o demás efectos farmacodinámicos, y/o de detectar las reacciones adversas, y/o de estudiar la absorción, distribución, metabolismo y excreción de uno o varios medicamentos en investigación con el fin de determinar su seguridad y/o su eficacia (Art. 2 RD 223/04 de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos. BOE núm. 33, de 7 febrero).
Es importante que sepas que las personas sometidas a ensayos clínicos están protegidas por unos postulados éticos debidamente regulados (El Comité Ético de Investigación Clínica que corresponda y la Agencia Española de Medicamentos y Productos deben considerar previamente que los beneficios esperados para el sujeto del ensayo y para la sociedad justifican los riesgos, los ensayos se realizarán en condiciones de respeto a los derechos del sujeto y a los postulados éticos que afectan a la investigación biomédica con seres humanos, no se podrán llevar a cabo investigaciones obsoletas o repetitivas, los riesgos e inconvenientes previsibles para los sujetos del ensayo se han de ponderar con respecto a los beneficios previsibles para cada sujeto del ensayo y futuros pacientes, el ensayo debe estar diseñado para reducir al mínimo posible el dolor, la incomodidad, el miedo y cualquier otro riesgo previsible en relación con la enfermedad y edad o grado de desarrollo del sujeto y se obtendrá y se documentará el consentimiento informado de cada uno de los sujetos del ensayo libremente expresado, antes de su inclusión en el mismo).
Asimismo conviene que conozcas que todo ensayo se estructura en un protocolo de actuación que delimita la normativa y metodología aplicable y por tanto debe tener establecido el perfil de las personas que podrán participar en él, el tiempo de duración, posibles beneficios, efectos secundarios, duración y patrocinador.
Por último, señalar que hay una vía de acceso diferente al ensayo clínico propiamente dicho aunque sí está bajo su regulación legal, denominada «acceso expandido», realizada solo en centros escogidos. Es la traducción al español de «expanded access» un término empleado en investigación clínica. Se trata de un tipo particular de ensayo clínico que suele realizarse una vez el fármaco está presentado a registro pero todavía no comercializado. Tiene unos criterios de selección más laxos con el objetivo de ampliar la población que recibe el fármaco en investigación (de ahí lo de expandido) y es el laboratorio el que proporciona la medicación.
Fases de un ensayo clínico:
En este tipo de ensayos encontramos tres fases previas a la comercialización del fármaco y una cuarta, posterior, de evaluación:
Ensayos clínicos fase I
Representa la primera administración en personas, generalmente en pequeño número y con el que se pretende detectar posibles signos de toxicidad para establecer luego el rango seguro de dosificación.
Ensayos clínicos fase II
En esta fase se aplica el fármaco a personas enfermas para las que se concibió el medicamento, dividiéndose en dos grupos donde se comparan los resultados de aplicación del nuevo fármaco a unos, con la administración de los mejores medicamentos ya existentes hasta la fecha, o bien de placebo en caso contrario al segundo grupo (llamado grupo de control).
Ensayos clínicos fase III
Esta fase pueden involucrar múltiples médicos que tratan un grupo mucho mayor de pacientes, tratando de verificar no solo la eficacia del fármaco sino también posible toxicidad no detectada de forma que se obtenga una ratio seguridad eficacia cuantitativa.
Ensayos clínicos fase IV
Esta fase se conoce como de farmacovigilancia y consiste en el seguimiento del fármaco después de que ha sido comercializado.
Acceso a medicamentos en “condiciones especiales de uso”
1.- Uso compasivo de medicamentos en investigación: Supone la utilización de un medicamento antes de su autorización en España en pacientes que padecen una enfermedad crónica o gravemente debilitante o que se considera pone en peligro su vida y que no pueden ser tratados satisfactoriamente con un medicamento autorizado. El medicamento de que se trate deberá estar sujeto a una solicitud de autorización o bien deberá estar siendo sometido a ensayos clínicos.
Este uso puede ser de acceso individualizado ( requiere un informe clínico del médico responsable en el que se justifique la necesidad del medicamento para el paciente) o bien tratarse de autorizaciones temporales de utilización, en los que la Agencia podrá dictar una resolución de autorización temporal de utilización de medicamentos en investigación al margen del ensayo clínico, en los casos de medicamentos que estén en una fase avanzada de la investigación clínica encaminada a sustentar una autorización de comercialización, o para los que se haya solicitado la autorización de comercialización, y siempre que se prevea su utilización para un grupo significativo de pacientes.
La autorización temporal de utilización supone que no se requiere una autorización individualizada para cada paciente.
2. Uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas: Consiste en el uso de medicamentos en condiciones distintas de las incluidas en la ficha técnica autorizada. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento informado.
Esta fórmula tiene carácter excepcional y se limita a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para el paciente, y deberá respetar las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento.
3. Acceso a medicamentos no autorizados en España: Han de tratarse de medicamentos autorizados en otros países pero no autorizados en España, cuando no cumplan con la definición de uso compasivo de medicamentos en investigación.
(RD 1015/2009 de 19 de junio)
