Tratamiento con yodo radioactivo

Tratamiento con yodo radioactivo o 131I

Objetivos

Este tratamiento es una terapia metabólica, en la que se administra yodo radioactivo para destruir las células tiroideas remanentes en nuestro organismo. Aunque se puede administrar más de una vez, hablamos de ablación al primero que se realiza tras la cirugía, y lo distinguimos de los posteriores porque sus objetivos son más amplios, en concreto:

  • Destruir el remanente de tejido tiroideo normal que se puede dejar durante la cirugía para evitar dañar el nervio recurrente o las paratiroides siempre en cantidades inferiores a 1 gr (ver Tipos de intervención quirúrgica, tiroidectomía subtotal)
  • Destruir posibles focos microscópicos de células cancerígenas.

Clínicamente está demostrado que tiene un impacto beneficioso en el control de la evolución de la enfermedad consiguiendo reducir tanto la tasa de recidivas como la mortalidad.

Además se consiguen varios beneficios u objetivos complementarios, como son:

  • Completar la estadificación (detección de metástasis no sospechadas) mediante la realización de pruebas de imágenes, post-tratamiento ablativo.
  • Mejorar, mediante la destrucción del tejido tiroideo sano, la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas empleadas en el seguimiento de los pacientes, para detectar la enfermedad residual o la recidiva a través de la determinación de los niveles de tiroglobulina, ECO y/o RCT diagnóstico con 131I.

Sin embargo no siempre puede o conviene ser administrado, siendo una contraindicación absoluta el embarazo y la lactancia debido a la eliminación del radioyodo a través de la glándula mamaria.

Además, no está demostrado dicho beneficio en pacientes de muy bajo riesgo. Siempre ha habido un debate sobre la conveniencia de dar radioyodo a pacientes de microcarcinomas y hoy en día se intenta no administrar en pacientes con tumores unifocales de menos de 1 cm, con cirugía completa, sin invasión capsular, con histología favorable como son los papilares en los que no aparezcan células altas, columnares, esclerotizadas, solidas o trabeculares –ver tipos de cáncer de tiroides–. En estas situaciones el riesgo debe ser valorado, por un equipo multidisciplinar y cuanto más te formes más podrás valorar y participar en la decisión de forma responsable.

A modo de indicador de referencia, actualmente, en la mayoría de los centros/hospitales para realizar el tratamiento ablativo con radioyodo se administran entre 75 y 100 mCi (2,77-3,7 Gbq) de actividad radiactiva pero dependerá siempre de la valoración que haga tu especialista.

En todo caso es importante que conozcas los milicurios que te administran en cada sesión y también los que llevas acumulados.

En ocasiones la determinación de la dosis adecuada pasa por un Rastreo Corporal Total (RCT) pre-ablación, aunque la tendencia actual es evitarlo debido a su bajo impacto en la decisión de realizar o no la ablación.

En aquellos casos en los que se desconozca la extensión de la cirugía, por cambio de centro médico o cualquier otra razón, o se quiera valorar a priori la posible existencia de ganglios afectados, sí se realiza el RCT pre-ablación de cuerpo completo o exclusivamente de cuello y tóraxpero en dosis especialmente bajas de 131I (siempre < a 5mCi) y se recomienda realizarlo en los 3-4 días previos a la administración de la dosis terapéutica de radioyodo y evitar así el riesgo de interferir en el tratamiento posterior (efecto stunning). También se puede recurrir a otras técnicas de imagen, como la gammagrafía con tecnecio 99mTc.

Procedimiento

Una parte esencial del tratamiento consiste en realizar unos test de Laboratorio (TSH y Tg), coincidiendo con la máxima estimulación de la TSH, En el caso de que se haya retirado la L-T4, éstas se realizarán el mismo día y previo al tratamiento con 131I. Si por el contrario el estímulo se realizó mediante rhTSH, las analíticas te las realizarán durante tu estancia en la habitación plomada.

Además, en el mismo día del ingreso en la habitación plomada, y siempre antes del tratamiento, si hay riesgo de embarazo te harán un test de embarazo, que tendrá que dar negativo para poder seguir.

La dosis generalmente se administra por vía oral en forma de cápsula que contiene la actividad de radioyodo deseada y que medimos en milicurios (mCi). Esta sustancia se absorberá, principalmente, a través de la mucosa gástrica. La ingesta de alimentos puede alterar la absorción del radioyodo, por lo que es recomendable que los pacientes se encuentren en ayunas desde al menos 4 horas antes hasta 1 hora después de la administración.

A partir de ese momento te mantendrán en una habitación plomada. No se dará el alta radiológica si no se cumplen los dos criterios siguientes:

  1. Que la tasa de dosis emitida por el paciente sea menor que la tasa de dosis correspondiente a una actividad administrada de 800 MBq. En la práctica esto se puede corresponder con una tasa de dosis (equivalente a la dosis ambiental) menor que 40 μSv/h medida a la altura del centro del tórax y a 1 metro de distancia en la parte frontal del paciente, medida que permite ya cierto nivel de convivencia sin riesgo. Mira en Radioactividad y medidas de radioprotección para entenderlo.
  1. Que el paciente quiera y sea capaz de seguir las instrucciones que se le van a dar por escrito y verbalmente.

Al finalizar el tratamiento ablativo con radioyodo, y en el caso de que te hubieran retirado el tratamiento hormonal sustitutivo, se deberá iniciar de nuevo al tercer o cuarto día de la administración del 131I y siempre con una pauta ascendente de dosis (50 µg cada 3-7 días; 7 días en caso de paciente con patología cardíaca).

Rastreo Corporal Total (RCT) post-tratamiento ablativo: se llevará a cabo durante los 4-10 días posteriores a la administración del 131I (RCT post-tratamiento ablativo). En el caso de localizarse restos locorregionales, puede que te realicen pruebas adicionales como un SPECT o SPECT-CT para facilitar su identificación. Las imágenes tardías realizadas al décimo día tras el tratamiento pueden poner de manifiesto depósitos de radioyodo que no eran visibles al cuarto día debido a la elevada actividad fisiológica en la boca, las glándulas salivares y las gastrointestinales.

Los resultados del RCT siempre servirán para revisar la correcta estadificación del CDT y junto a los niveles de tiroglobulina (Tg), en ausencia de anticuerpos anti-Tg, indicarán la pauta a seguir, completando los datos de la anatomía patológica. En todo caso la valoración dependerá de un equipo multidisciplinar.

Situaciones Especiales

Además hay algunos factores que pueden afectar tanto al procedimiento como a la actividad (dosis en milicurios, mCi) a administrar, como son:

  • En personas de avanzada edad, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y con cierto grado de insuficiencia renal suelen reducir la actividad de 131I reduciendo la dosis y así evitar una mayor irradiación al resto del cuerpo.
  • En personas con insuficiencia renal y hemodiálisis se debe considerar la disminución de la eliminación renal del 131I, y que ésta se llevará a cabo a través del material de diálisis por lo que se tendrá previsto un sistema controlado de eliminación del líquidos. El alargamiento del tiempo de permanencia del 131I circulante aumenta la toxicidad a médula ósea, por lo que se puede optar por:
    • Administrar la dosis estándar, pero a la vez  dializar al paciente durante el aislamiento, a las 24 horas y también días sucesivos hasta disminuir la tasa de exposición hasta límites permitidos.
    • Administrar una dosis menor de milicurios y seguir su pauta de diálisis una vez dado de alta al paciente (48 y 72 horas).

Cuando se sospeche un tumor localizado en espacios anatómicos confinados, especialmente SNC,  columna vertebral  necesitará igualmente una planificación cuidadosa, especialmente en el sistema nervioso central o hueso, donde el riesgo de compresión de órganos vitales llevará a valorar el uso de corticoides.

Revisado en Abril-2012 por Dra. Dña. María Angustias Muros de Fuentes, en ese momento coordinador del grupo de trabajo de Endocrinología Nuclear de la SEMNIM.