Todas las intervenciones quirúrgicas conllevan un daño. Este daño está relacionado con el proceso que queremos tratar, pero también con la técnica quirúrgica empleada. El daño quirúrgico puede dejar secuelas a largo plazo, aún si no hay complicaciones. Por ejemplo, cuando se extirpa la glándula tiroides en su totalidad (tiroidectomía total) por la técnica habitual, es necesario el tratamiento hormonal sustitutivo de forma indefinida y se deja una cicatriz en el cuello (en la mayoría de los casos con un resultado cosmético muy bueno).
El concepto de cirugía por abordajes mínimamente invasivos o cirugía de mínima invasión (CMI) surge del deseo de minimizar el daño colateral asociado a los procedimientos quirúrgicos, pero garantizando el cumplimiento de los objetivos de la cirugía.
La minimización de este daño colateral puede conseguirse de varias formas. La más obvia es hacer incisiones más pequeñas en la piel; esto, en determinadas circunstancias, puede no ser posible porque compromete el objetivo de la cirugía. Otra posibilidad es esconder las cicatrices o diseñarlas de modo que no sean tan visibles.
Pero, en general, la minimización del daño no se relaciona con el aspecto externo de la herida, sino reduciendo la disección en los tejidos profundos. La circunstancia ideal es la que permite una cirugía a través de orificios naturales (transvaginal, transanal, transoral…); otra opción es realizar incisiones mínimas en la piel a través de las cuales introducimos endoscopios y diversos instrumentos quirúrgicos (laparoscopia, artroscopia, toracoscopia…). Como es obvio, la evolución de estos procedimientos en el tiempo ha estado muy condicionada por el desarrollo tecnológico.
Tecnológicamente la cirugía robótica es una forma avanzada de cirugía endoscópica. El único sistema de cirugía robótica de uso generalizado en la actualidad es el da Vinci, fabricado por Intuitive Surgical. El sistema de cirugía robótica se fundamenta en la telemanipulación (control a distancia) y nos permite incorporar a la cirugía una serie de desarrollos que superan lo conseguido hasta ahora con la cirugía endoscópica convencional. Por ejemplo, el sistema de visión es 3D y los instrumentos poseen una articulación de muñeca que multiplica sus capacidades respecto a los convencionales de laparoscopia, superando en muchos aspectos las de la propia mano humana. Esto ha tenido dos consecuencias básicas: la primera es que ha permitido a los cirujanos ser más ambiciosos en los límites de lo posible, y por tanto desarrollar nuevas técnicas que van expandiendo los límites de lo realizable por CMI; y la segunda, globalmente mucho más relevante por su impacto, es que ha sido un elemento decisivo para la generalización del uso de los abordajes de CMI.
Evolución histórica de los abordajes de acceso remoto al cuello
El diseño de una incisión quirúrgica tiene en cuenta dos premisas básicas: ha de permitir acceder al área que necesitamos intervenir y ha de minimizar los problemas relacionados con la propia incisión, incluyendo la menor visibilidad posible de la cicatriz cutánea. Este segundo objetivo siempre está presente en el pensamiento del cirujano. Fue por ejemplo lo que llevó al diseño de la incisión de Pfannenstiel para la cesárea, de modo que la cicatriz queda cubierta por las prendas de vestir (incluida la ropa de baño o la ropa interior femenina). El cuello es un territorio particularmente sensible es este aspecto, ya que es un área visible en casi todas las circunstancias.
Este fue el motivo original de la búsqueda de la mínima invasión en la cirugía de cuello. En el año 1996 un cirujano francés, Michael Gagner, realizó la primera paratiroidectomía endoscópica, que consistió en la aplicación de las técnicas convencionales de cirugía laparoscópica a la cirugía de cuello. En el año 1998 Paolo Miccoli propuso la realización de una incisión pequeña en la piel y ayuda de endoscopios para solventar la limitada visibilidad. La cirugía de tiroides mínimamente invasiva video-asistida (MIVAT, Minnimally Invasive Videoasisted Thyroid Surgey) es en la actualidad la única técnica consolidada en esta línea de trabajo. Sin embargo, sigue dejando una cicatriz visible en el cuello. Y aunque una cicatriz más corta puede efectivamente ser más discreta, el aspecto definitivo de las cicatrices, contando con una técnica cuidadosa, depende de factores poco controlables.
Por este motivo se inició el desarrollo del acceso remoto al cuello. La idea era esconder la cicatriz en un área no visible, como por ejemplo la axila. De hecho, ya se había planteado el abordaje axilar para extraer las piezas quirúrgicas de cirugía de tiroides demasiado voluminosas para los abordajes mínimamente invasivos directos en el cuello. En un momento dado se planteó la posibilidad de hacer toda la intervención a través de la axila. Posteriormente, en lo que llevamos de siglo XXI, se han ido testando diversos abordajes e instrumentaciones hasta llegar a las cuatro técnicas de acceso remoto al cuello con las que existe ya una extensa experiencia a nivel global (Figura 1):
- el abordaje axilar (con gas o sin gas, robótico o no robótico)
- el abordaje axilopectoral bilateral (BABA: Bilateral Axillo-Breast Approach)
- el abordaje retroauricular
- el abordaje transoral-transvestibular (TOETVA: TransOral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach).
Toda esta evolución es relativamente reciente en el tiempo. De hecho, ha sido un proceso extraordinariamente rápido, sobre todo teniendo en cuenta que en los últimos 100 años la cirugía en general ha ido mejorando progresivamente en la reducción de la morbilidad (el daño asociado a los procedimientos), mientras que la cirugía de tiroides no había cambiado sustancialmente desde que Theodor Kocher describió la técnica moderna de la tiroidectomía a finales del siglo XIX.
Tiroidectomía de acceso remoto
El epicentro del desarrollo de los abordajes de acceso remoto se ha situado en Asia. Esto se debe a la cultura, que generado una demanda por parte de los pacientes. Independiente del debate ético respecto a la justificación de las peticiones por parte de una población de pacientes mayoritariamente femenina, el hecho es que esta motivación ha propiciado un rápido desarrollo de las técnicas.
Ikeda, en Japón, realizó la primera tiroidectomía transaxilar en el año 2000. Posteriormente fue Corea quien lideró este desarrollo, inicialmente con la figura de Woong Youn Chung de la Universidad de Yonsei en Seúl. Con el advenimiento de la cirugía robótica los abordajes previos con instrumentación laparoscópica convencional han ido “robotizándose”, convirtiendo a Yonsei en el centro más activo en cirugía robótica del mundo.
El abordaje axilar puede hacerse con gas, o sin gas a través de una incisión. Esta incisión ciertamente queda escondida tras el pliegue axilar anterior, pero tiene dos problemas: por un lado, exige un despegamiento amplio de tejidos para llegar a la glándula tiroides, lo cual la excluye como técnica de mínima invasión; por otro lado, la cicatriz suele ser mala por el lugar y la forma en la que está trazada. Existe una extensa experiencia con la tiroidectomía transaxilar en Asia, que es más limitada en otras partes del mundo, incluida Europa (y España) y Estados Unidos.
Se han ido testando distintas combinaciones en la distribución de los trócares en pecho y axilas. El único abordaje consolidado con acceso pectoral es el BABA con el que existe ya experiencia en miles de pacientes que demuestra su seguridad y eficacia en la cirugía de tiroides. Inicialmente, se desarrolló con instrumentación convencional de laparoscopia y, posteriormente, con robótica. Esta experiencia se ha recogido fundamentalmente en centros vinculados al Hospital de la Universidad Nacional de Seúl.
En el año 2011 David Terris, un otorrinolaringólogo de Georgia (Estados Unidos) publicó la técnica de la tiroidectomía robótica por abordaje retroauricular. Terris es el mismo cirujano que unos años antes (en 1994) había adaptado la incisión utilizada para el lifting facial para realizar la cirugía de la glándula parótida, convirtiendo la parotidectomía en una intervención sin cicatrices visibles (Figura 2). El abordaje retroauricular o de facelift a la glándula tiroides permite además intervenir sobre los ganglios del cuello, pero tiene el problema de un mal acceso al otro lado, de modo que no es adecuado cuando está indicada una tiroidectomía total.
En el mismo año 2011 Jeremy Richmon, otorrinolaringólogo del Johns Hopkins (Baltimore, Maryland, Estados Unidos) publicó el primer estudio en cadáver de tiroidectomía transoral. Desde entonces las técnicas se ha ido refinando y este es sin duda el abordaje de moda hoy en día. El principal referente es Angkoon Anuwong, un cirujano de Bangkok que ha sido capaz no solo de perfeccionar la técnica y demostrar su seguridad y eficacia en series extensas de pacientes, sino también de comunicar y transmitir su experiencia, hasta convertirse en una referencia global. ¿A qué se debe el éxito de la TOETVA? Es una cirugía de tiroides absolutamente sin cicatrices cutáneas (las cicatrices de los trócares en la mucosa del labio inferior no son visibles) y se instrumenta normalmente sin robot, lo cual reduce sustancialmente los costes, que son comparables a los de una tiroidectomía abierta convencional. Tiene algunas limitaciones en relación con la anatomía de los pacientes y el tamaño de las lesiones a tratar, y es técnicamente compleja y requiere por tanto un aprendizaje específico prolongado.
La que es probablemente la sociedad científica más reconocida internacionalmente en relación con la patología de tiroides, la ATA (American Thyroid Association) emitió en 2016 un documento de posicionamiento que, aunque hace una serie de recomendaciones sobre las indicaciones, y la formación y experiencia de los cirujanos, es de facto el reconocimiento científico de la tiroidectomía de acceso remoto como procedimiento consolidado.
Elección de la técnica de acceso remoto
Hoy en día cualquier nuevo procedimiento quirúrgico tiene unas exigencias básicas de seguridad del paciente y de obtención de resultados; las técnicas de acceso remoto al cuello se han consolidado solo después de demostrar que son seguras y eficaces. La elección de la técnica ha estado históricamente muy relacionada con las circunstancias particulares de los distintos centros que han ido desarrollado los abordajes y a menudo resulta complicado hacer comparaciones entre ellas.
No obstante, podemos hacer algunas consideraciones generales. Las técnicas “sin gas” conllevan una incisión cutánea, a diferencia de la “punción” para los trócares en las técnicas “con gas”. Requieren además un extenso despegamiento de tejidos. La tiroidectomía transaxilar, que ha sido una de las más utilizadas, es probable que se vaya abandonando ya que no aporta beneficios sustanciales respecto a las demás; su valor estaría en que es la técnica más antigua y probablemente con la que existe más experiencia. En cambio, la tiroidectomía retroauricular ha tenido particular éxito entre los otorrinolaringólogos, ya que es un territorio quirúrgico muy familiar para el cirujano de cabeza y cuello. Es una técnica lateral y por tanto limitada en la cirugía de tiroides en la que a menudo es necesario realizar una tiroidectomía total; sin embargo, puede tener indicación para otra patología quirúrgica del cuello lateral. Ya hemos comentado los motivos del éxito actual de la TOETVA; no obstante, es una técnica que no permite el manejo de los ganglios del cuello salvo los del compartimento central, y la mayoría de los centros son restrictivos en las indicaciones.
Por lo que hace el BABA, no tiene muchas de estas limitaciones. Es un abordaje central, inferior, que proporciona un campo quirúrgico muy similar al de la tiroidectomía abierta convencional. Aunque en algunos centros es la técnica estándar y su seguridad está demostrada, su uso no se ha generalizado a nivel global. Las reticencias probablemente tienen que ver con la incisión periareolar (en la areola del pezón) y el despegamiento en la región pectoral. Esta incisión deja una cicatriz casi invisible ya desde el postoperatorio inmediato (Figura 3), y las complicaciones relacionadas con el despegamiento son extremadamente raras. El BABA permite la realización de tiroidectomía total y el tratamiento de los ganglios en los dos lados del cuello.
En resumen, cada abordaje tiene sus indicaciones, sus ventajas y sus limitaciones; lo importante en el manejo adecuado por un cirujano experto.
Aunque la motivación primaria del acceso remoto es cosmética (evitar una cicatriz en el cuello), tenemos que entender que las nuevas tecnologías nos permiten ir introduciendo mejoras, algunas de las cuales no son aplicables en la cirugía convencional. En el acceso remoto utilizamos cámaras de alta definición que nos dan una imagen inigualable de campo quirúrgico; si la instrumentación es robótica esta imagen es, además, tridimensional. Utilizamos de forma sistemática sistemas avanzados de hemostasia (normalmente el bisturí harmónico) y de forma rutinaria neuromonitorizamos para proteger los nervios laríngeos, tanto el inferior o recurrente, como el superior. Esto proporciona nuevas herramientas para optimizar la protección de las estructuras que queremos salvaguardar en la cirugía de tiroides. Hasta qué punto esto repercutirá en una mejora en los resultados es algo que está por ver. También si el aumento de los costes es asumible y en qué circunstancias.
Parece razonable pensar que el desarrollo científico y tecnológico nos permitirá en un determinado momento llegar a la cirugía sin cicatrices. ¿Estamos en este camino?
Autores: Dr. Jose Granell, Jefe Asociado del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, Jefe de Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de Hospital Universitario HLA Moncloa, profesor Asociado de la Universidad Europea de Madrid y miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Asia-Pacífico de Cirugía de Tiroide y de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Cabeza y Cuello y Dr. Raimundo Gutiérrez.
