Las hormonas tiroideas influyen de forma notable en el crecimiento y desarrollo del menor, ya incluso desde un estado embrionario. También regulan el consumo metabólico e influyen en la práctica totalidad de los órganos del cuerpo.
Por tanto el diagnóstico de enfermedades tiroideas en niños es verdaderamente importante. Si un problema en el tiroides no es tratado a tiempo puede repercutir gravemente en el desarrollo físico e intelectual del menor.
El pediatra contribuye al diagnóstico precoz de problemas con el tiroides, y para los padres la vigilancia del normal proceso de crecimiento y desarrollo del niño puede ser de gran utilidad durante la infancia.
Para ayudar a los padres y sus hijos a detectar los síntomas asociados con los principales trastornos de la tiroides esta semana considerada la Semana Internacional del Tiroides entrevistamos a Mª Teresa Gil, Jefe del Servicio de Pediatría de la Unidad de Endocrinología Infantil del Hospital Virgen de la Concha en el Complejo Asistencial de Zamora
¿Podría explicarnos brevemente la importancia que tiene la hormona tiroidea en el desarrollo del niño?
Las hormonas tiroideas son decisivas para la diferenciación y maduración del sistema nervioso central tanto a nivel fetal como neonatal, y necesarias para el crecimiento somático y la maduración esquelética a lo largo de toda la etapa de desarrollo del niño.
La carencia de hormonas tiroideas en la primera época de la vida produce alteraciones neurológicas irreversibles, retardo mental y enanismo mientras que en épocas posteriores, más cercanas a la edad adulta, asocia otras alteraciones como enlentecimiento físico y mental, somnolencia o intolerancia al frío.
Sabemos que algunas patologías podrían tener su origen en el embarazo durante la etapa fetal. ¿Qué precauciones especiales se pueden recomendar durante el embarazo en relación a una correcta función tiroidea del niño y sus probables alteraciones?
Si una embarazada tiene una glándula tiroidea demasiado activa (hipertiroidismo) o poco activa (hipotiroidismo) durante la gestación y no se trata, es posible que existan repercusiones tanto para la madre como para su recién nacido.
Es más probable que tenga el parto antes de las 37 semanas de embarazo (parto prematuro) y que su recién nacido puede desarrollar discapacidades (como parálisis cerebral, ceguera, sordera y otros retrasos del desarrollo incluida la deficiencia intelectual), por la repercusión en el desarrollo neuronal del feto.
La disfunción tiroidea no solo es una de las endocrinopatías más frecuentes del embarazo, sino que además se asocia a importantes complicaciones maternas, fetales y neonatales
Actualmente hay evidencia de que la hipofunción tiroidea materna incluso subclínica, puede asociarse a daño en el desarrollo cerebral fetal. Algunos estudios observan que incluso los hijos de madres hipotiroideas tratadas de manera subóptima muestran sutiles cambios en el desarrollo psicomotor en los primeros años de vida, si bien existe poca bibliografía respecto a esta situación.
Una deficiencia de yodo durante el desarrollo fetal y postnatal puede dar lugar a déficits de neurodesarrollo, tanto más graves cuanto mayor sea la deficiencia, y cuántos antes se ha padecido
Las recomendaciones actuales de diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo en la embarazada suponen un aumento de mujeres tratadas y ha provocado cierto grado de incertidumbre en cuanto a la posible repercusión en la función tiroidea del recién nacido y en cuanto a los resultados en la prevención del retraso mental del niño. Recientes revisiones demuestran que no existen interacciones en la función tiroidea del recién nacido de una madre tratada por Hipotiroidismo gestacional, faltando datos de resultados en cuanto a prevención de retraso mental y discapacidad neurosensorial en los lactantes cuando alcanzaron la niñez.
Entrevistamos a Mª Teresa Gil,
Jefe del Servicio de Pediatría de
la Unidad de Endocrinología Infantil
del Hospital Virgen de la Concha en
el Complejo Asistencial de Zamora
¿En qué consiste el Screening neonatal?
Los programas de screening o cribado neonatal están reconocidos en el Sistema Sanitario como programas esenciales de prevención en Salud Pública, dirigidos a la identificación presintomática de determinadas alteraciones, en esta caso metabólicas, mediante pruebas que puedan ser aplicadas a toda la población de recién nacidos, de forma que la identificación y el tratamiento precoz de los afectados evite el daño neurológico y reduzca la morbilidad y las posibles discapacidades asociadas a dichas enfermedades.
No son pruebas diagnósticas: los recién nacidos en los que se obtenga un resultado positivo requerirán procedimientos diagnósticos posteriores
Dentro de los diferentes cuadros clínicos que se pueden despistar con esta prueba se encuentra el Hipotiroidismo Congénito (HC).
El programa de detección precoz del HC mediante cribado neonatal se puso en marcha en las diversas Comunidades Autónomas entre los años 1978 y 1982 habiendo alcanzado una cobertura del 100%. Su objetivo principal es evitar el retraso mental en los pacientes afectos de HC.
Desde los diferentes Servicios Territoriales de Sanidad y Bienestar Social se remite a todos los hospitales de cada Comunidad Autónoma con Servicio de Obstetricia (públicos y privados) y a todos los Centros de Salud el material necesario para recoger la muestra de sangre, así como la información destinada a los padres de los recién nacidos sobre la conveniencia de realización de la prueba. Las muestras se remiten por correo a los diferentes laboratorios de referencia donde se realizan las determinaciones necesarias y se informa a la familia de los resultados.
Si un problema en el tiroides no es tratado a tiempo puede repercutir gravemente en el desarrollo físico e intelectual del menor
La detección precoz de HC en España, como en la mayor parte de Europa, se lleva a cabo por medición de la Tirotropina (TSH) sobre la muestra de sangre seca, extraída a las 48 h de vida del recién nacido por punción capilar,impregnando papel absorbente estandarizado (S&S#903).
Existen actualmente en España 18 Centros de Diagnóstico en las diferentes Comunidades Autónomas. Se solicitan 2 muestras a los nacidos con peso inferior a 1.500 gr, con el fin de evitar errores en la detección de hipotiroidismo. Esta segunda toma de muestra sanguínea se hace a los 15 días de vida. También puede ser necesaria la realización de una segunda muestra en diferentes casos: gemelos, RN críticos, patología tiroidea materna, etc.
Se determina TSH. Hoy en día se intentan unificar criterio en cuanto al punto de corte. Cifras de TSH10uUI/ml positivos y entre 7-10uUI/ml se aconseja realizar una nueva muestra. A los recién nacidos con valores positivos se les realiza un estudio de confirmación diagnóstica con el fin de iniciar el tratamiento sustitutivo, si lo precisan, lo más precozmente posible, idealmente antes de los 8-10 días de vida.
Hay estudios que confirman que el seguimiento de las hormonas tiroideas, al menos durante la infancia, podría ser útil para evitar posibles problemas a largo plazo. ¿Está de acuerdo usted con esta afirmación? ¿Debería hacerse seguimiento a todos los niños? ¿Con qué frecuencia sería necesario realizar exámenes médicos?
La determinación rutinaria de hormonas tiroideas en el estudio de patologías no relacionadas con el hipotiroidismo puede poner de manifiesto una elevación de TSH con T4L normal no relacionada con patología tiroidea. Este hipotiroidismo subclínico (HSC) o, mejor denominada, hipertirotropinemia, es frecuente en la población infantil, afectando en nuestro caso por igual a ambos sexos.
Glándula Tiroides
Está aceptado que un nivel adecuado de hormonas tiroideas es esencial para el correcto desarrollo cerebral en los 3 primeros años de vida. Sin embargo no existen estudios que examinen el efecto del HSC en el desarrollo neurocognitivo en este grupo de edad. En pacientes adolescentes, sin embargo, se ha visto que la función cognitiva, utilizando el test de Wechsler, así como el cociente intelectual no varía en aquellos eutiroideos en comparación con los que tienen HSC.
Existen estudios que relacionan la baja talla y el HSC, mientras que otros no encuentran diferencias en la talla de los niños con o sin HSC; además una vez se normaliza el HSC su talla no mejora con respecto a la de los niños con HSC persistente tras un periodo de seguimiento de entre 2 y 9 años.
En pacientes obesos es frecuente encontrar cifras de TSH elevadas. Estas tienden a normalizarse con la pérdida de peso por cambios en el estilo de vida; en obesos con hipotiroidismo tratados con l-tiroxina se observan mínimos cambios en IMC, de lo que se deduce que la elevación de TSH en obesos es más una consecuencia que una causa de su obesidad.
Por tanto no está justificado el cribado poblacional a niños, a no ser que tengan factores de riesgo, como S.Down, S. Turner, Diabetes tipo 1, enfermedad celiaca o sometidos a RT y/o Cirugía tiroidea, donde es muy recomendable el seguimiento de la función tiroidea
En el HSC en edad pediátrica es aconsejable una actitud conservadora con seguimiento periódico de la función tiroidea, dado que el curso natural de los valores de TSH tiende a su normalización con el paso del tiempo en un 70 % de los casos. El HSC en niños no tiene efecto sobre el crecimiento ni sobre la salud ósea aunque podría estar asociado con parámetros de riesgo CV (hipertensión arterial).
¿Cuáles son los indicios y síntomas del hipotiroidismo en los niños?
El Hipotiroidismo en el trastorno tiroideo más frecuente en la infancia. Los signos y síntomas clínicos dependen de la edad en que los pacientes son diagnosticados y tratados, y de la intensidad del hipotiroidismo.
El hipotiroidismo congénito primario tiene poca expresividad clínica en el periodo neonatal y la mayoría de los niños tiene una exploración clínica normal. Para ayudar al diagnóstico se utiliza la escala clínica de Letarte, que da un valor numérico de impacto clínico; se puntúa de la siguiente manera: problemas de alimentación, estreñimiento, inactividad, hipotonía, hernia umbilical, macroglosia y piel moteada: 1 punto cada uno; piel seca y fontanela posterior > 5 mm2: 1,5 puntos, respectivamente; facies típica: 3 puntos.
Se considera patológica y sugestiva de hipotiroidismo la puntuación superior a 4. La facies típica hipotiroidea, que es el signo más relevante cuando está presente, consiste en una facies tosca, con párpados y labios tumefactos.
Los signos y síntomas clínicos dependen de la edad en que los pacientes son diagnosticados y tratados, y de la intensidad del hipotiroidismo.
En el lactante y en la edad escolar, si no ha sido diagnosticado y tratado, aparece un cuadro clínico que consiste en retraso del crecimiento y del desarrollo físico y mental, dismorfia y alteraciones funcionales.
El retraso del crecimiento y el desarrollo físico se manifiesta por talla baja, que se va acentuando, con extremidades cortas, persistiendo las proporciones infantiles, e importante retraso de la maduración ósea, con retraso de la dentición.
El retraso intelectual es de intensidad variable, desde oligofrenia profunda a trastornos del aprendizaje. Se manifiesta precozmente con somnolencia y retraso de las adquisiciones psicomotoras. El habla puede empezar tardíamente.
Se pueden observar trastornos neurológicos, como paraparesia espástica, hiperreflexia tendinosa, temblor e incoordinación motora, hipotonía muscular marcada e, incluso, crisis convulsivas.
Hoy en día es muy improbable encontrar cuadros de este tipo, excepto en los casos de Hipotiroidismos centrales que se escapan al screening neonatal, pero cuya expresividad clínica es mucho menor que la descrita.
La sintomatología de los casos de Hipotiroidismo adquirido puede ser similar a la del hipotiroidismo congénito, pero de comienzo más tardío y, habitualmente, mucho menos intensa. La mayoría de los casos cursan de forma asintomática.
Los motivos de consulta más frecuentes son la astenia, o cansancio inusual, la presencia de bocio, enlentecimiento de la velocidad de crecimiento y obesidad en los casos muy mantenidos en el tiempo sin diagnóstico.
En el lactante y en la edad escolar, si no ha sido diagnosticado y tratado, aparece un cuadro clínico que consiste en retraso del crecimiento y del desarrollo físico y mental, dismorfia y alteraciones funcionales.
¿Cuáles son los indicios y síntomas del hipertiroidismo?
El hipertiroidismo es una enfermedad rara en la edad pediátrica.
Al contrario que la hipofunción tiroidea el cuadro clínico presenta múltiples manifestaciones, generalmente de presentación larvada, lo que en general demora el diagnóstico varios meses en los niños. Dentro de los síntomas más representativos se encuentra el bocio y el aumento de actividad adrenérgica, como taquicardia, palpitaciones, nerviosismo –que se puede manifestar como trastorno del aprendizaje o falta de atención–, irritabilidad, insomnio, cansancio, aumento del número de deposiciones, pérdida de peso, aumento del apetito, sudoración profusa y aumento de la presión arterial.
Si el Hipertiroidismo se inicia antes de la pubertad, puede retrasar el inicio puberal, y si se presenta en niñas postmenárquicas puede generar alteraciones menstruales como polimenorrea u oligoamenorrea.
En los varones puede aparecer ginecomastia (aumento de las mamas).
Existen otras manifestaciones más graves aunque poco frecuentes: manifestaciones oculares graves, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, mixedema pretibial y miopatía tirotóxica.
¿Cuál es el tratamiento en cada uno de los casos?
En el caso del HIPOTIROIDISMO el tratamiento es la administración de Hormona tiroidea: se administra en forma de Levotiroxina sódica sintética por vía oral, una única dosis diaria unos 30 mn antes del desayuno.
El hipotiroidismo primario, especialmente el congénito, requiere comenzar con dosis elevadas y lo antes posible. En el recién nacido detectado por cribado, la dosis inicial es alta: 10-15 µg/kg/día; consiguen normalizar rápidamente el valor de FT4 (1-2 semanas) y el de TSH en el primer mes. Las dosis de mantenimiento en relación con el peso son decrecientes con la edad. La dosis debe ser individualizada según el control clínico y analítico de los valores de FT4 y TSH.
En el caso de Hipotiroidismos fuera del periodo neonatal el tratamiento es el mismo pero a dosis más bajas (2-5µg/kg/día).
La Levotiroxina se presenta en comprimidos de diversas dosis. Existe solución de Levotiroxina para administrar en bebés y niños pequeños pero su estabilidad es menor que la de los comprimidos, por lo que se desaconseja su uso.
En el caso de HIPERTIROIDISMO el objetivo del tratamiento es disminuir el exceso de producción de hormona tiroidea y lograr el eutiroidismo. El tratamiento actual incluye varias opciones: la medicación antitiroidea, el tratamiento con radioyodo (I131) y la tiroidectomía total o subtotal.
No existe una cura específica y los diversos tratamientos no están exentos de complicaciones
Existe controversia sobre el tratamiento óptimo en niños y adolescentes, aunque la mayoría de los endocrinólogos pediátricos sigue utilizando los fármacos antitiroideos como primera opción terapéutica.
El control inicial se realiza con betabloqueantes para ayudar a acortar la duración de la mayoría de los síntomas mientras comienza el efecto de los fármacos antitiroideos. El betabloqueante más usado es el propranolol (en dosis de 0,5-2 mg/kg/día), cada ocho horas, hasta que disminuyan la taquicardia, la sudoración y el nerviosismo. Se retira progresivamente, en aproximadamente dos semanas.
Dentro de los fármacos antitiroideos se incluyen el propiltiuracilo (PTU), el metimazol (MTZ) y el carbimazol (CBZ). Los fármacos antitiroideos inhiben la síntesis de hormonas tiroideas. En España, se usan de primera elección el CBZ o el MTZ. La dosis inicial de CBZ o MTZ para bloquear la producción de hormonas tiroideas es 0,5- 1 mg/kg/día (máximo 30 mg/día), puede administrarse una vez al día, aunque generalmente se comienza dividiendo la dosis cada 8- 12 horas, la dosis de PTU es de 5-10 mg/kg/día (máximo 300 mg/día), administrado cada ocho horas.
Existen dos opciones de tratamiento:
1. Bloquear la producción de hormonas tiroideas mediante fármacos antitiroideos y prevenir el hipotiroidismo consecuente añadiendo levotiroxina.
2. Disminuir progresivamente las dosis de fármacos antitiroideos hasta alcanzar niveles de T4L y TSH dentro de la normalidad, alcanzando un estado de eutiroidismo sin necesidad de añadir levotiroxina.
La cirugía es una alternativa cuando no se tolera la medicación antitiroidea, en caso de recidiva tras ella, si existe oftalmopatía (sobre todo si es severa), en caso de bocios muy grandes, multinodulares o ante la presencia de nódulos autónomos de gran tamaño.
Existe controversia acerca del uso de radioyodo (I131) en la infancia por el potencial riesgo de desarrollo de tumores. Los expertos lo consideran un tratamiento seguro, pero debe usarse en dosis altas para asegurar la destrucción de la glándula y minimizar el riesgo de cáncer de tiroides, que eventualmente podría aparecer en el tejido remanente. Actualmente no se considera recomendado en menores de 5-10 años.
Una vez diagnosticado ¿Cómo le doy el medicamento para la tiroides a mi hijo? ¿Cuándo?
Aunque se ha expuesto ya en el apartado anterior, podemos añadir ciertos aspectos a tener en cuenta a nivel práctico en la administración de la medicación.
Los programas de screening o cribado neonatal están reconocidos en el Sistema Sanitario como programas esenciales de prevención en Salud Pública
Los comprimidos de Levotiroxina deben de tragarse enteros, sin masticar ni triturar.
Si le estamos dando levotiroxina a un bebé o niño pequeño que no puede tragar la tableta, se tritura y mezcla con 1 a 2 cucharaditas de agua y esta mezcla se da con una cuchara o un gotero de inmediato, nunca se puede guardar.
Los comprimidos pueden triturarse solo con agua. No mezclar con alimentos o fórmula de soja para lactantes.
¿Qué alimentos y minerales pueden afectar la forma en que mi hijo utiliza la hormona tiroidea? ¿Qué debo hacer al respecto?
Se aconseja una dieta variada y normal. Algunos alimentos y bebidas, en concreto los que contienen soja, nueces, aquellos con alto contenido en fibra dietética (semillas de lino, avena, centeno), y las verduras de hoja tipo repollo, col rizada o berro de jardín pueden afectar la absorción de la levotiroxina aconsejando que se tome una media hora antes del desayuno, y siempre separar la ingesta de estos alimentos varias horas después de la toma del medicamento.
Los comprimidos de tiroxina se pueden tomar con cualquier líquido excepto con fórmulas de soja, zumo de pomelo o café
Especial cuidado con pacientes que puedan estar sometidos a dietas veganas estrictas: Los suplementos dietéticos con altas dosis de fitoestrógenos de soja pueden aumentar 3 veces el riesgo de progresión de un hipotiroidismo subclínico a hipotiroidismo clínico, por lo que los pacientes vegetarianos deben controlar frecuentemente su función tiroidea.
En cuanto a la interacción con los fármacos de uso habitual en pediatría son los suplementos, especialmente aquellos que contienen calcio o hierro, los que debemos tener en cuenta al tomar levotiroxina.
Tomar calcio al mismo tiempo que levotiroxina puede tener un impacto significativo en los niveles de hormonas tiroideas. Por tanto se recomienda tomar levotiroxina por lo menos cuatro horas antes o después de otros suplementos, como el hierro o multivitamínicos con minerales.
No existen interacciones de los fármacos antitiroideos con alimentos.
¿Cuándo debo acudir con mi hijo al endocrino?
Siempre que el Pediatra de Atención Primaria sospeche una patología relacionada con la glándula tiroidea, bien por los síntomas o bien por los hallazgos analíticos, un paciente será derivado a los Servicios de Endocrinología infantil que le correspondan donde se completará el diagnóstico y se indicará el tratamiento más adecuado.
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