Preguntamos al Dr. José Manuel Gómez Saez, coordinador del Grupo de Trabajo de Cáncer de Tiroides de la SEEN nuestras dudas sobre los falsos positivos y la fiabilidad de las pruebas diagnósticas.
Hay muchas personas que tiene nódulos tiroideos y se los tienen que vigilar y ahora, nos llaman confusas porque dudan de la fiabilidad de las pruebas o de las decisiones a tomar.
Lo que le ha pasado a la Presidenta, es muy poco habitual. Solo hay un 2% de falsos positivos. Las pruebas son fiables, y aunque siempre hay un grado de indeterminación, lo mejor es no arriesgar. ¿Quién no se opera con un 98% de posibilidades de tener un cáncer? Ahora que se comprobó que no era un carcinoma, efectivamente podemos decir que el diagnóstico fue incorrecto, pero está dentro de las estadísticas, algo que en medicina se llama un falso positivo, y eso no quiere decir que la decisión de operar lo fuera.
Más inexplicables nos resultan otros aspectos de la información, como el cambio de centros y equipos médicos durante el proceso, o que, desde antes de la cirugía, ya se asegurara que no tenía ganglios comprometidos, pues como se ha comprobado más tarde, el diagnóstico definitivo realmente no se sabe hasta después de la operación tras la biopsia y basta no con las células de la punción.
Doctor, los pacientes quieren comprender cómo puede darse un falso positivo en un diagnóstico de papilar. Por lo visto, el diagnóstico de carcinoma de la Presidenta se confirma tras un PAAF en un nódulo del lóbulo derecho del tiroides, del que se tomaron dos muestras:
– Un grado VI de células foliculares y
– Un grado II
Pregunta: Según la clasificación Bethesda. Pero en la biopsia se comprobó que era un falso positivo pues el nódulo de grado VI era un adenoma folicular no un carcinoma papilar. ¿Puede explicarnos las pruebas diagnósticas más habituales y qué es un PAAF?
Respuesta: La mayor parte de los nódulos pueden etiquetarse con los instrumentos actuales, ecografía, PAAF e incluso algunas otras técnicas; después está el seguimiento que también nos puede suministrar datos y finalmente la cirugía si no tenemos claro el proceso de que se trata.
La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es la técnica más utilizada para el diagnóstico diferencial de los nódulos de tiroides, bien sean solitarios o el predominante dentro de un bocio multinodular. También es útil para obtener muestra en las adenopatías. Con ello se obtienen células que extendidas o bien en bloque celular sirven para el diagnóstico citológico.
P: Tras una punción ¿Qué diagnósticos son posibles?
R: La clasificación de Bethesda que utilizan en Argentina, no está homologada en Europa y en general no se usa ya. En España la habitual es: material insuficiente, benigna, citología intermedia y maligna.
La clasificación norteamericana tiene 6 categorías: no diagnóstica, benigna, células atípicas o lesión folicular de significado indeterminado, sospechosa de neoplasia folicular, sospechosa de malignidad y maligna; ésta última constituye del 3 al 7% de las punciones y la mayoría son carcinomas papilares.
P: Por lo visto, achacan el error a un falso positivo que se da solo en torno al 2% de los casos. ¿Habría alguna otra prueba diagnóstica que podría haber confirmado el diagnóstico y evitado el error? ¿Podría en el futuro mejorarse la fase de diagnóstico?
R: Se puede mejorar la punción determinando marcadores moleculares en la muestra pero hoy por hoy las tentativas que se han realizado no han resuelto el problema aunque es una fuente continua de estudios. Espero que en el futuro se pueda aclarar esta situación aunque parece difícil
P: ¿En qué casos se opera y en qué casos se opta por vigilar? ¿Con un diagnóstico de indeterminación para el del grado VI, se hubiera evitado la operación?
Con el grado 6 de Bethesta que presentaba la mencionada muestra la intervención ha de realizarse siempre ya que es maligna por definición. El riesgo de cáncer es tan elevado cuando aparecen papilas que debe ser quirúrgico siempre. Los otros grados sí que son susceptibles todos ellos de control o de cirugía dependiendo de otras características del nódulo y de su evolución. Pero hay que considerar que tanto la citología como la propia biopsia final siempre tienen un grado de incertidumbre y nosotros reasignamos cánceres a no cánceres o a otro tipo con cierta frecuencia tras ser revisados por un patólogo con muy buena formación en este campo.
P: También hay quien dice que en el caso de la presidenta, existe la posibilidad de que haya sido un montaje sobre un bocio, que ya que presentaba y tenía que operarse no por malignidad y lo hayan sublimado llegando al cáncer siguiendo el ejemplo de otros líderes americanos que sí lo padecen, en un intento de fortalecer su aura e incluso siguiendo parcialmente el ejemplo de Eva Perón.
R:Comprendo. No se entiende que se diagnostique de carcinoma papilar, es decir que contiene formaciones papilares y que después sea un bocio multinodular. Y sí, el enfrentarse al cáncer concede más “aura” que el bocio.
P: Está claro que las conjeturas están servidas, nosotros, hemos preguntado a nuestros compañeros de ACTIRA, la Asociación de Pacientes de Argentina y nos han pasado el link al PAAF de la Presidenta
Y ya casi para terminar y en referencia a otro tipo de carcinoma frecuente como es el Foliculares, que presentan mucha más indeterminación en el momento del diagnóstico. ¿Puede explicarnos el proceso de diagnóstico inicial y confirmación de pronóstico en biopsia intraoperatoria de los carcinomas foliculares?
R: En el carcinoma folicular la biopsia intraoperatoria puede incluso fallar ya que el diagnóstico final vendrá dado por la rotura de la cápsula o la invasión de los vasos que no se van a poder apreciar en todos los casos intraoperatoriamente.
P: Por último, doctor, parece que están aumentando de forma significativa la incidencia de problemas de tiroides: nódulos, disfunciones, tumores, no sé si bocios,… ¿a qué cree que puede deberse este hecho?
R: Los procesos tiroideos están aumentando debido sobre todo a que se diagnostican más, el estudio de función tiroidea se incluye en muchos análisis realizados de control, etc y por otra parte las técnicas de la imagen están haciendo posible la detección de nódulos y adenopatías con el subsiguiente aumento de microcarcinomas que antes pasaban desapercibidos; en muchos casos no aparecían durante toda la vida y se detectaban en la necropsia, todo lo cual nos crea un grado de incertidumbre notable respecto al tratamiento y seguimiento de dichos microcarcinomas.
Muchas gracias Doctor por responder a nuestras preguntas y por todo el apoyo que su Grupo nos está dando a la Asociación.
