Tipos de cáncer de tiroides

Carcinoma medular de tiroides (CMT)

solo en el 25% de los casos forma parte de un desorden genético hereditario llamado "men", pero tendrás que hacerte una prueba para descartarlo

El carcinoma medular de tiroides (CMT) es una variedad poco frecuente de cáncer de tiroides que solo representa el 5-10% del total de cánceres de tiroides.

Como ya hemos explicado al hablar de la función de la glándula tiroides, el tiroides produce 3 hormonas. Dos de ellas, T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina),  son vitales para nuestro organismo porque intervienen en el desarrollo del sistema nervioso y además regulan el metabolismo. La tercera es la calcitonina y no se conoce su función en las personas sanas.

El CMT surge cuando estás células productoras de calcitonina llamadas células-C o parafoliculares se malignizan. Los síntomas iniciales son un crecimiento anormal de células-C y una superproducción de calcitonina, que en cantidades elevadas, suele producir diarrea. Un bulto que no remite en la base de la garganta o en el cuello y/o frecuentes diarreas, suelen ser los únicos síntomas que llevan a detectar un CMT. El diagnóstico definitivo se alcanza tanto como resultado del PAAF y el historial clínico, como, también con frecuencia, tras la biopsia postoperatoria. (ver diagnóstico de CT)

Puede ocurrir en familias debido a mutaciones genéticas, por lo que todo paciente de medular tiene que someterse a una prueba genética. Cuando el cáncer medular de tiroides aparece solo en un miembro aislado se habla de CMT y  si se presenta en más miembros de una familia se habla CMT familiar. Sin embargo, puede ocurrir que, en el 25% de los casos, y, por tanto, solo en uno de cada cuatro pacientes, el CMT aparezca como parte de un desorden genético hereditario llamado Neoplasia Endocrina Múltiple -MEN por sus siglas en inglés Multiple Endocrine Neoplasia- . Por ello, todos los  pacientes de CMT tienen que someterse a las pruebas genéticas que descarten o determinen el tipo de mutación genética. Incluso en el caso infrecuente de niños o jóvenes sin historial familiar de CMT, ya que pueden tratarse de casos índices de MEN2.

Sobre MEN

Las siglas de MEN, recoge distintos síndromes de carácter hereditario, todos ellos del sistema endocrino. Esto implica que puede afectar a más de un familiar y que se transmite por los genes de padres a hijos. La forma de transmisión es autosómica donminante, lo que implica que cada hijo tiene el 50 % de posibilidades de portar el gen mutando.

En estos carcinomas familiares se hallan mutaciones que se localizan en diferentes exones del protooncogén RET del cromosoma 10 y que lo convierten en un gen con actividad cancerígena. Estas mutaciones del protooncogén RET se han identificado en el 90-95% de los carcinomas medulares familiares y también en el 5-10% de los esporádicos.

Se han clasificado en MEN1 y MEN2 que a su vez se subdivide en MEN2a,  MEN2b y FMTC y cada uno muestra unas pautas de evolución y unas características propias. Los desórdenes de MEN provocan crecimientos desordenados en más de una glándula del sistema endocrino, afectando más a uno u a otro dependiendo del tipo. La glándula afectada entonces produce un incremento anormal de hormonas que causan en el organismo una variedad de síntomas.

MEN1: los tumores o proliferaciones en las glándulas a que dan lugar, no siempre son cancerígenos. Podrían afectar a: las glándulas paratiroideas en un 90% de los casos, la hipófisis en la base del cerebro en un 30% de los casos, el páncreas 75% de los casos y el duodeno.

MEN2a: En la inmensa mayoría de los casos terminará desarrollando un carcinoma medular en la glándula tiroides, por lo que ésta siempre se extrae tras saberse el diagnóstico de MEN2a. Además en menos de un 25% de los casos presentará tumores o crecimientos en las paratiroides y en las suprarrenales (llamados feocromocitomas) que pueden ser benignos o malignos. Es el más frecuente de los MEN2, casi el 80% de los casos de CMT por MEN.

MEN2b: Aunque mucho menos frecuente, al igual que en MEN2a, si no se extrae, terminará produciendo un carcinoma medular en el tiroides, siendo además posiblemente más agresivo. En el 50% de los casos presenta también crecimientos celulares en las suprarrenales, en una inmensa mayoría además tendrán ganglioneuromas -bultos benignos en el aparato digestivo desde los labios que se abultan hasta el recto-. Y excepcionalmente en las paratiroideas.

Cuando solo se afecta a la médula de la glándula suprarrenal. Se llaman feocromocitomas (feos) y al crecer producen exceso de catecolaminas. Aunque suelen ser benignos, hay que controlar los niveles de hormonas para evitar efectos secundarios.

Para mayor claridad tomamos una tabla resumen de la Guía práctica de Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores Neuroendocrinos.

Tipo Glándulas afectadas Tumor Penetrancia (%)
MEN-1 Múltiple Carcinoides de pulmón y timo <10
Tejido subcutáneo Lipomas subcutáneos 30
Piel Colagenomas cutáneos
MEN-2A Tiroides CMT 80-100
Adrenal Feocromocitoma 40-50
Paratiroides Hiperplasia 20
Piel Amiloidosis de liquen plano
Intestino Enfermedad de Hirschsprung
MEN-2B Tiroides CMT 100
Adrenal Feocromocitoma 50
Neuronas Neuronas mucosos 100
Ganglioneuromatosis intestinal

> 40

Hábito Hábito marfanoide

75

Cirugía profiláctica

En aquellos familiares en que se haya encontrado la mutación se deben realizar las pruebas necesarias para evaluar su estado, y aún en los casos en que no haya aún evidencia de enfermedad, se deberá recurrir a una cirugía profiláctica, siempre según indicaciones del equipo multidisciplinar que lleve el caso.

La cirugía profiláctica en niños con MEN 2 confirmado dependerá del tipo de alteración genética pudiendo, en términos generales,  variar el momento de la intervención entre menos de un año y hasta los 10 años, dependiendo de cada caso.

 

Tratamiento

La cirugía especializada del CMT es el tratamiento más eficaz cuando el tumor se presenta en fase inicial. Si se ha podido operar convenientemente a tiempo, con frecuencia el paciente puede considerarse curado. En cambio, tras la recaída o cuando hay metástasis, el enfoque es diferente. En estos casos, no podemos decir que exista actualmente una cura definitiva, pero es un tumor que crece muy lentamente y que, con un tratamiento adecuado de los síntomas, puede mantenerse asintomático durante muchos años.

Uno de los marcadores clave en el seguimiento del tumor son los niveles de calcitonina en sangre. Si después de la cirugía las concentraciones de calcitonina siguen altas podremos pensar que el tumor se ha esparcido. Si son suficientemente altas se buscará el foco mediante diferentes pruebas de imagen o incluso mediante laparoscopia y una vez ubicado pueden ser necesarias nuevos procedimientos quirúrgicos y terapias que ayuden a controlarlo como la radioterapia, meta-yodo-bencil guanidina, conocida como MIBG, o la quimioterapia. La quimioterapia tiene una eficacia limitada] aunque los protocolos con dacarbacina y 5fluorouracilo pueden producir algunas estabilizaciones duraderas. El otro fármaco quimioterámico más usado es la doxorrubicina.

Por ultimo, tu médico te indicará los tratamientos adecuados para paliar los síntomas secundarios que pudieran surgir. Los más habituales son diarrea (también estreñimientos), rubores, dolores óseos. De estar afectadas las paratiroideas serán necesarios suplementos de calcio y vitamina E y en los casos de feocromocitomas vigilar los niveles de hormonas que como la adrenalina pueden llevar a problemas cardiacos y de tensión además de a migrañas, sudoración, depresión, ansiedad y náusea. Y controlarlos con alfa y beta-bloqueantes.

Por otro lado, los últimos avances muestran  con éxito, una nueva vía de tratamiento para los pacientes con CMT avanzado, con los Inhibidores de tirosina cinasa de la vía de RET impidiendo el crecimiento del tumor o incluso consiguiendo cierto grado de autodestrucción de las células cancerígenas. Pide información a tu médico sobre los mismos y su adecuación a tu caso particular.

Como esta proteína, la tirosina cinasa, es común a varios receptores, estos nuevos fármacos poseen la capacidad de impedir el crecimiento del tumor al bloquear el RET así como impedir que se formen los vasos sanguíneos que irrigan y proporcionan nutrientes al mismo tumor. Por ello, se dice que los inhibidores de tirosina cinasa tienen actividad antitumoral y antiangiogénica.

Vandetanib es un fármaco inhibidor de la tirosina cinasa que se administra vía oral y que ha sido aprobado para el tratamiento de los pacientes con carcinoma medular de tiroides metastásico. Para su aprobación, este medicamento demostró su capacidad para reducir el tamaño de las metástasis o, al menos, una estabilización, es decir, un control de la enfermedad en un porcentaje muy elevado de los mismos.

La diarrea, la aparición de ronchas o granitos en la piel, el cansancio y la posible sensación de falta de aire, son los principales efectos asociados a este fármaco. Así mismo, aunque en menor medida, también se puede asociar con deterioro de la función del hígado, con bajada de defensas o con bajada de la hemoglobina que incrementa la sensación de cansancio o con alteración en la conducción del impulso del latido cardiaco. Existen pacientes donde no aparece ninguno de ellos, pero en otros aparecen todos con diferente severidad. Es decir, cada paciente tiene una forma muy particular de metabolizar o eliminar este fármaco por lo que se requiere un control muy exhaustivo de los pacientes, sobre todo al inicio del tratamiento.

La mayoría de los efectos adversos se suelen resolver con el adecuado manejo de los mismos y con el descanso de una o dos semanas en la administración de vandetanib. Se debe evitar, en la medida de lo posible, reducir la dosis del fármaco o retrasar más allá de 2 semanas la administración del mismo para no perder eficacia.

El mayor problema, aún para aquellos pacientes que reaccionan inicialmente de forma positiva a un inhibidor de la tirosina cinasa es que en algún momento surgirán resistencias y el cáncer encontrará la forma de seguir creciendo. Actualmente existen mas fármacos disponibles http://www.aecat.net/el-cancer-de-tiroides/otros-tratamientos/medicamentos-por-tipo-de-tumor/ y varios ensayos clínicos de inhibidores de las tirosina cinasas en fases diferentes, que suponen también una alternativa para muchos pacientes puesto que se ha visto que al cambiar de fármaco, se puede conseguir de nuevo el efecto deseado.

La investigación clínica y en el laboratorio de estos tumores nos ayudarán a seleccionar a qué pacientes les debemos dar qué fármaco en función de su mayor eficacia y menor posibilidad de efectos adversos. Cada paciente es completamente distinto a otro y puede que lo que valga para uno no le sea eficaz a otro y que uno tolera muy bien a otro paciente le produzca efectos adversos severos. En todo caso, una ventaja de estos fármacos es que sus efectos secundarios, aunque lamentablemente también su eficacia, son dosis-dependientes.

Por ultimo resaltar la importancia que tiene en enfermedades con tan poca incidencia como el carcinoma medular de tiroides, los pacientes puedan ser tratados en centros de referencia que acumulen la suficiente experiencia y tengan acceso a los últimos avances en investigación así como  a los nuevos tratamientos.

Seguimiento

A partir de la primera cirugía será necesario que te receten hormona tiroidea exógena (T4 exógena) de toma diaria para sustituir la Tiroxina que antes producía la tiroides y que lleves un seguimiento metódico mediante análisis de sangre y orina para determinar en cada caso las concentraciones de tiroxina, TSH, calcio, calcitonina, catecolaminas, metanefrinas, PTH, prolactina, etc.

También son frecuentes escáneres de alta frecuencia, los escáneres, la resonancia magnética  y pruebas específicas para cada vigilar cada posible glándula afectada.

Revisado en Abril-2012 por el Dr. Don José Manuel Gómez Sáez en esa fecha coordinador del Grupo de Trabajo de Cancer Diferenciado de Tiroides de la SEEN


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