Tratamiento con yodo radioactivo

Preparación para recibir el tratamiento de yodo radioactivo

El objetivo de esta necesaria preparación es garantizar la eficacia del tratamiento con yodo radioactivo y minimizar sus efectos no deseables.

El servicio médico especializado en el tratamiento del yodo radiactivo es el de Medicina Nuclear. Para administrar el yodo radiactivo en dosis superiores a 30mCi precisa disponer de habitaciones plomadas. Este hecho condiciona que, en muchos casos, durante la ablación o tratamientos posteriores tengas que cambiar de hospital, o incluso de Comunidad Autónoma, para someterte a este tratamiento y que ello complique el deseado enfoque multidisciplinar de tu enfermedad. Pese a eso, tu médico nuclear llevará a cabo una primera valoración que recupere tu historia clínica y los nuevos datos, te explicará las características del tratamiento y te dará las pautas y protocolos de actuación que debes seguir antes, durante y después de la administración del radioyodo. Si lo considera necesario realizará alguna prueba previa que le permita valorar mejor tu situación y cualquier característica especial que puedas tener.

Paralelamente también se debería solicitar unos análisis clínicos iniciales con la Tg, Ac  anti-tg, FT4 y TSH, que sirvan como primera referencia.

Después del tratamiento aprovecharán para realizarte una prueba de imagen, el Rastreo Corporal (RCT) que será decisivo para valorar el tratamiento posterior a seguir.

Esto es posible gracias a que durante su desintegración, el radioyodo emite además de la radiación beta, una radiación gamma, que facilita realizar pruebas diagnósticas de imagen, como el Rastreo Corporal Total (RCT) o las Tomografías (SPECT o SPECT-CT). Estas técnicas  van a permitir  localizar las zonas donde quedarían restos de células tiroideas  y, por tanto, los posibles focos de aumento de captación patológica del radioyodo administrado, aunque también la fisiológica habitual por lo que siempre deben ser interpretadas por un experto.

Gracias a esta característica el 131I también puede utilizarse, durante el seguimiento, para realizar solo rastreos diagnósticos, pero en esos casos se utiliza en dosis mucho menores (2-10 mCi)

Disminución los niveles endógenos de yodo

El yodo es un elemento químico que incorporamos a nuestro organismo desde la dieta y también por agentes químicos, como el contraste yodado de los rayos x. En laboratorio se ha  conseguido modificar este compuesto con fines diagnósticos o terapéuticos creándose el radioyodo.

Sin embargo, Las células tiroideas no distinguen entre yodo normal (127I) y radioyodo (131I), y si la TSH le indica que necesitamos generar más hormonas tiroideas, intenta captar cualquier forma de yodo que encuentre en el organismo para sintetizarlas. El problema es que las concentraciones habituales de yodo endógeno en nuestroorganismo son muy elevadas en comparación a la dosis de radioyodo que se administra.

Por tanto, uno de los objetivo de la preparación es bajar el porcentaje de yodo no radioactivo circulante en nuestro organismo en el momento de administrar la dosis radiactiva. Como consecuencia inmediata las células tiroideas atraparán una mayor proporción de radioyodo.

En general, esto se consigue siguiendo una dieta baja en yodo durante al menos dos semanas, y, por supuesto, evitando pruebas radiológicas con contrastes yodados y otros fármacos y compuestos yodados  como el Betadine, que interferirían en la captación del yodo durante varias semanas, o incluso meses, antes del tratamiento.

Tu médico nuclear te informará de las pautas concretas que debes seguir, para dudas generales que te puedan surgir, puedes encontrar la dieta baja en yodo y una tabla de fármacos a evitar en nuestros Consejos Prácticos. Recuerda, eso sí, que ningún fármaco debe retirarse sin supervisión médica.

Este aspecto de la preparación del paciente a menudo se subestima, pero puede ser el origen de una falta de eficacia del tratamiento y de falsos negativos en el rastreo corporal total.

Por ultimo indicar que en caso de lactancia, si no puedes retrasar el tratamiento con radioyodo, se recomienda cesar la lactancia de forma programada al menos 6 semanas antes del tratamiento con el fin de desactivar el tejido mamario, reduciendo así la dosis en la mama.

Estimulación de la TSH

Hay dos razones para buscar elevar la TSH: favorecer la captación y retención del radioyodo por las células tiroideas normales o neoplásicas para conseguir su ablación, y estimular la producción de tiroglobulina (Tg).

Como vimos al explicar la función de la glándula tiroides, la Tirotropina o TSH, se llama así por sus siglas en inglés, Thyroid Stimulating Hormone, ya que, precisamente, es una hormona que estimula el tiroides. Por tanto, al subir el nivel habitual de TSH, cualquier célula de tiroides que haya en tu organismoaumenta su tamaño y aumenta también su capacidad de captar más yodo y producir más tiroglobulina de la que, por hidrólisis, se crearán más hormonas T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina).

Cuanto más elevada sea nuestra TSH con más eficacia captaran el radioyodo las células de tiroides que quedan en nuestro organismo y que intentamos destruir. El valor que se pretende conseguir es al menos una elevación de la TSH superior a 30 mU/mL.

Paralelamente, al estimularse la producción de Tg, tendremos una medida precisa y mucho más fidedigna de la cantidad de tejido tiroideo remanente en nuestro organismo, que midiendo la Tg en estado eutiroideo y  a través de niveles de las concentraciones de Tg en sangre y de la tendencia que muestran en el tiempo, se podrá hacer una valoración adecuada del riesgo.

Hoy en día, hay tres procedimientos  para estimular la TSH. Tu médico nuclear decidirá entre uno u otro dependiendo de tu caso individual:

1.- Históricamente esta estimulación de la TSH se lograba por un único procedimiento, retirando, durante 4-6 semanas, el tratamiento hormonal sustitutivo (Levotiroxina) que necesitamos tomar a diario para sustituir la función de nuestro tiroides. Cada 7-8 días la cantidad de levotiroxina se reduce a la mitad con lo que tras 4 semanas es de esperar que la T4 total esté por debajo de los niveles adecuados para el buen funcionamiento del organismo. Esto dispara los mecanismos de regulación de la hipófisis que reacciona elevando la TSH endógena del organismo que se activa para compensar el déficit hormonal, elevándose por encima de30 mU/mL.  Por desgracia, provocan también en nosotros un estado de hipotiroidismo, que dependiendo de la persona se hace más o menos  difícil de sobrellevar ya que en algunos casos provoca otros síntomas colaterales, tanto físicos como psíquicos, que impiden mantener la actividad habitual.
Los síntomas de hipotiroidismo son clínicamente más evidentes al final de la supresión, siendo para muchos la peor semana la posterior al radioyodo, dado que aunque hayas vuelto con la levotiroxina, necesitarás un tiempo adicional para empezar a notar sus efectos. También se dice que es menos acusado en la preparación del tratamiento inicial ablativo que en tratamientos consecutivos.

2.- Para minimizar los síntomas de hipotiroidismo, que en determinados casos pueden ser clínicamente relevantes, algunos centros retiran la levotiroxina diaria, que es L-T4, y prescriben T3 exógena por vía oral cada 12 horas durante los primeros 15 días, ya que la T3 tiene un acción menos prolongada en el tiempo, con una vida media de solo 24-30 horas. Al final el objetivo es el mismo, conseguir una deprivación hormonal, y por tanto un hipotiroidismo,  que eleve la TSH antes de la administración del radioyodo.

3.- Por último, actualmente existe otra alternativa que evita pasar un mes en estado hipotiroideo, la TSH recombinante humana (rhTSH). Inyectada en dos dosis unos días antes de la administración del radioyodo actúa de forma similar a la TSH endógena.

Se inyecta por vía intramuscular durante 2 días seguidos y el 131I se administra a las 24 h después de la segunda dosis de rhTSH.

Actualmente, el protocolo de actuación con pacientes tiroidectomizados por CDT contempla el uso de la TSH recombinante humana para la preparación tanto del tratamiento con 100 mCi (3,7 GBq) de 131I, como para el seguimiento posterior mediante pruebas de imagen y determinación de Tg que suelen hacerse con 2-10 mCi.

Para ambas indicaciones hay evidencia científica que demuestra que los resultados son similares en pacientes preparados tanto con retirada hormonal como con estímulo con rhTSH, lográndose incluso valores de TSH superiores con este último. Además, al no entrar en estado hipotiroideo el riñón del paciente tiende a eliminar el yodo radioactivo residual más rápidamente por lo que disminuye la exposición del resto del organismo al radioyodo. Adicionalmente, permite mantener el tratamiento supresor de la TSH o tratamiento hormonal sustitutivo, pero no está indicado en todos los casos, aunque para uso compasivo, las indicaciones de la rhTSH se amplían a:

  • Pacientes en los que no se eleva la TSH endógenea (hipopituitarismo)
  • Pacientes con metástasis con captación de radioyodo .
  • Comorbilidad: enfermedad médica (cardiovascular grave, neurológica y  neuromuscular) o enfermedad psiquiátrica (depresión, esquizofrenia) susceptibles de empeorar con el hipotiroidismo.
  • Pacientes con edad avanzada (>70 años) que pueden experimentar un deterioro general físico y cognitivo como consecuencia del hipotiroidismo severo mantenido.

En general, la tolerancia de la rhTSH es buena y los efectos secundarios son escasos y poco relevantes (generalmente náuseas y cefaleas leves).

Revisado en Abril-2012 por Dra. Dña. María Angustias Muros de Fuentes, en ese momento coordinador del grupo de trabajo de Endocrinología Nuclear de la SEMNIM.