Seguimiento

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A continuación exponemos los conceptos clave para el seguimiento de cada prueba:

Pruebas de Laboratorio

Determinación de Tiroglobulina (Tg)

  • La Tg es un marcador tumoral altamente específico y sensible en el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides papilar y folicular, especialmente si han sido sometidos a tiroidectomía total y radio ablación, ya que la única fuente de Tg circulante es el tejido tiroideo.
  • Su valoración requiere una especialización adecuada, pues en ella intervienen varios factores que pueden alterarla,  por lo que SIEMPRE tienes que esperar a tu endocrinólogo para tener una interpretación adecuada de tus valores.
  • La Tg puede seguir detectándose varios meses tras la ablación y, por eso, no debe ser determinada antes de 3 meses del tratamiento.
  • La Tg es una proteína, una yodoglucoproteína, y a partir de ella, mediante un proceso dependiente de TSH,  se sintetizan las hormonas tiroideas.
  • Su concentración sérica dependerá de la masa de tejido tiroideo existente (ya sea tejido normal o tumoral), pero también del grado de estimulación del receptor de TSH y por eso se busca más efectividad de la prueba estimulando el posible tejido tiroideo presente con la TSH.
  • Por tanto, la medición se puede realizar bajo tratamiento con T4 o, para aumentar la sensibilidad de la Tg, también con la TSH elevada. El ascenso de la TSH se puede conseguir mediante dos métodos alternativos:
    • Retirando el tratamiento hormonal sustitutivo (la pastilla de T4 diaria) durante un periodo aproximado de un mes, con la consiguiente entrada en estado hipotiroideo.
    • O administrando, antes del I131 unas inyecciones intramusculares de TSHhr, que a menudo se nombra por su marca comercial, Thyrogen, dado que es la única disponible que hay en el mercado.

El médico responsable de tu seguimiento indicará cual es el procedimiento más indicado en cada circunstancia, según el momento y el riesgo de recidiva. Para más información mira en Métodos de Preparación/estimulación de la TSH.

  • Tras la ablación con cirugía y I131 las concentraciones de Tg deben ser indetectables.
  • Los escasos falsos negativos de Tg tras estimulación con TSHhr suelen ser debidos a adenopatías pequeñas que pueden demostrarse con ecografía tiroidea/cervical, o a la presencia de anticuerpos anti Tg.

Importancia de la técnica utilizada.

  • Existen diferentes técnicas para determinar la Tg. Los resultados de los diferentes métodos no son intercambiables, por lo que, para garantizar la continuidad del seguimiento, la monitorización de las concentraciones de Tg de un paciente debería hacerse por el mismo laboratorio y el mismo método.
  • En ocasiones, cambios en la  evolución de la concentración  de Tg a lo largo del tiempo pueden deberse simplemente al uso de distintos métodos de determinación, lo que complica la labor de monitorización.
  • Por esta razón tus analíticas deben llevar indicada la técnica por la que se ha realizado la determinación de Tg ya que es posible que realices la prueba en distintos lugares, además de que en un mismo laboratorio, incluso que tu hospital, pueden cambiar de método y esto debe ser tenido en cuenta por el endocrinólogo.
  • También en este aspecto lo deseable sería un abordaje multidisciplinar y coordinado entre los distintos especialistas que abordan el CDT,  que incluiría también a los especialistas del laboratorio.

Determinación de anticuerpos anti-Tg

  • La presencia de anticuerpos anti-Tg puede interferir en la medida de la tiroglobulina, por lo que es imprescindible, para su correcta interpretación, que la medida de tiroglobulina vaya siempre acompañada de la medida de anticuerpos anti-Tg.
  • Dependiendo del tipo de método de determinación de Tg, competitivo o inmunométricos, la interferencia producida por los anticuerpos anti-Tg afectarán a la concentración de Tg en un sentido distinto. La gran mayoría de los métodos usados en los laboratorios de Análisis Clínicos son inmunométricos. En este caso la presencia de anticuerpos anti-Tg, si se produce la interferencia, producirá una infraestimación de la concentración de Tg.
  • No es posible saber, de forma precisa, en qué casos la presencia de anticuerpos anti-Tg interfiere en la medida de tiroglobulina. Si se detectan anticuerpos anti-Tg la concentración de Tg debe interpretarse con cautela. Un resultado indetectable de Tg, medida con un método inmunométrico, en presencia de anticuerpos anti-Tg no tiene valor clínico para indicar ausencia de enfermedad.
  • Cualquier nivel de concentración de autoanticuerpos detectado es potencialmente interferente aunque esté por debajo del punto de corte usado para enfermedad tiroidea autoinmune, y debe tenerse en cuenta. Desafortunadamente algunos informes de laboratorio incluyen este rango en el informe para el seguimiento del CDT y puede llevar a engaño. En resumen,  el hecho de que la concentración de anti-Tg sea indetectable (el laboratorio lo suele informar como menor de la concentración medible para el método, por ejemplo menor de 5Ul/ml) facilita el seguimiento con Tg.
  •  La presencia de anticuerpos anti-Tg también impide que podamos comparar de forma precisa la evolución de la concentración de Tg a lo largo del tiempo, pues una variación aparente de concentración de Tg puede reflejar un cambio en la magnitud de la interferencia.
  • Si los anticuerpos anti-Tg resultan permanentemente positivos, los pacientes deben seguirse con RCT periódicos y ecografía.
  • La evolución de la concentración de los anticuerpos anti-Tg a lo largo del seguimiento puede tener valor pronóstico. Una disminución significativa de su concentración se considera indicativa de remisión.
  • Su persistencia o reaparición puede ser considerada como un “indicador” de presencia de tejido tiroideo remanente o de progresión de la enfermedad.
  • Estas consideraciones, en cuanto a la evaluación de la tendencia de la concentración de anticuerpos anti-Tg, solo son válidas cuando se usa siempre el mismo método para medirlos.  Esta es la razón de que el informe del laboratorio también deba incluir el nombre del método usado para la determinación de anti-Tg.

Técnicas de imagen

Ecografía tiroidea /cervical:

  • Se debe utilizar para las áreas ganglionares y lecho tiroideo;
  • Puede detectar adenopatías de 2 a 3 mm.
  • Determinadas características anatómicas detectables en la ecografía pueden ser indicativas de maliginidad o de benignidad.
  • Para adenopatías de 5 mm o más, la especificidad mejora si se practica PAAF guiada por ET con citología y estudio de Tg en el aspirado.
  • Cualquier adenopatía de menos de 5 mm, debe tenerse en cuenta y explorarse periódicamente mediante ET.
  • La mayoría de las recidivas son en cadenas ganglionares bajas y en la base de la glándula, por lo que la ecografía es una herramienta útil y eficiente. Los transductores de alta frecuencia tienen un elevado rendimiento en la obtención de imágenes de alta resolución de las estructuras de la superficie del cuello.
  • El principal inconveniente de la ecografía cervical es la limitada cobertura anatómica que presenta, ya que regiones como la paravertebral, retrotraqueal, retrofaríngea y base de cráneo son inadeacuadamente valoradas con la  ecografía; además se trata de una exploración operador-dependiente.
  • También hay que tener en cuenta que el tejido de granulación posquirúrgico, las paratiroides y el tejido tímico pueden simular adenopatías metastásicas y dar falsos positivos.

 

Papel del Rastreo Corporal Total (RCT) diagnóstico

  • El RCT se efectúa tras la retirada de la T4 o tras estímulo con TSHhr.
  • Las imágenes deben ser interpretadas por un profesional que distinguirá entre restos fisiológicos y patológicos.
  • Si has recibido un tratamiento de I131 al mismo tiempo aprovecharan la dosis de  I131  para hacerte un RCT y tener una mejor valoración del riesgo. En ese caso debes tener claro que las imágenes que capten son previas al efecto del tratamiento con radioyodo que te acaban de administrar. Mira para ellos en Tratamientos con Radioyodo.
  • De hecho, en pacientes con restos tiroideos pequeños, el RCT tras dosis elevadas de  I131 es más sensible que el RCT diagnóstico.
  • En los RCT diagnósticos la dosis es mucho menor: se administra solo entre 2 a 5 mCi (74 y 185MBq) de I131  y el RCT se lleva a cabo 2 ó 3 días más tarde.
  • En pacientes con RCT negativo no se repetirá la administración de  I131.
  • El RCT con  I131 tras la interrupción de la terapia supresora o tras TSHhr, a los 6-12 meses de la ablación, puede ser útil en el seguimiento de pacientes que no son de bajo riesgo (riesgo alto o intermedio de enfermedad persistente) para valorar la eficacia del tratamiento y/o la progresión tumoral.
  • En pacientes de mayor riesgo podría utilizarse también como criterio de curación el RCT negativo al año o posteriormente cuando se consiga.

Otras técnicas de Imagen: No son pruebas habituales. Tan sólo en el caso de que tu endocrinólogo te las indique, te aclaramos los siguientes conceptos:

Tomografía computarizada (CT):

  • Cuando la ecografía o el RCT no pueden localizar la enfermedad y la Tg va en aumento, la CT se muestra de gran utilidad;
  • Permite identificar con mayor precisión adenopatías a nivel retrofaríngeo, base de cráneo, etc;
  • Permite una evaluación de la extensión extraganglionar de la enfermedad con la participacion de estructuras pre- y paravertebrales y de la tráquea;
  • Permite realizar un estudio de extensión, a nivel torácico y abdominopélvico;
  • Permite detectar muy bien pequeñas metástasis pulmonares de cáncer de tiroides debido a su gran capacidad de resolución espacial;
  • En los casos de recidiva establecidos, la CT es indispensable para la planificación prequirúrgica debido a su capacidad para evaluar la extensión locorregional de la enfermedad.
  • Como desventajas podemos señalar que la CT utiliza radiación ionizante, requiere administración de contraste intravenoso, el cual puede interferir con otras pruebas.

Resonancia Magnética (RM):

Aporta las siguientes ventajas respecto a las anteriores técnicas:

  • resolución de contraste superior en la evaluación de las estructuras del cuello,
  • es superior a la CT en la detección de metástasis óseas
  • y permite diferenciar entre fibrosis posquirúrgica y recidiva de enfermedad.

 18F-FDG-PET y 18F-FDG-PET/CT

  • La 18 fluoro desoxiglucosa- tomografía con emisión de positrones está poco indicada en estos pacientes.
  • La principal indicación del 18F-FDG-PET y del 18F-FDG-PET/CT es el diagnóstico de recidiva o metástasis en pacientes con RCT con  I131 negativo y Tg positiva. Debe realizarse antes de cualquier tratamiento enérgico para garantizar la ausencia de otros focos neoplásicos. Es útil para localizar focos neoplásicos en la parte posterior del cuello o mediastino.
  • La captación positiva de 18F-FDG-PET en el estudio PET o PET/CT en ausencia de captación del 131I se asocia con cánceres de tiroides moderada- o pobremente diferenciados y tiene un significado pronóstico desfavorable.
  • Por el contrario, la captación positiva de  I131 en el RCT en ausencia de captación de 18F-FDG-PET en el estudio PET o PET/CT sugiere cánceres de tiroides con un alto grado de diferenciación.
  • En el mismo paciente pueden alternarse lesiones con captación de 131I positiva (diferenciadas), con otras lesiones con captación de 18F-FDG-PET positiva (indiferenciadas). (ver tipos de cáncer de tiroides y desdiferenciación)
  • Ofrece mejores resultados en pacientes con valores de Tg elevados pero puede producir dificultades en la interpretación o incluso falsos positivos o, por el contrario, infraestimar el número de metástasis.
  • La sensibilidad es mayor cuando los estudios se adquieren con elevación de los valores de TSH. En este caso, se debe realizar la prueba PET en combinación con la determinación de Tg tras TSHhr.
  • El protocolo de adquisición del estudio 18F-FDG-PET es el siguiente: ayunas 4-6 horas, glucemia inferior a  120 mg/dl, diazepam 5-10 mg vía oral, dosis 210-370 MBq de 18F-FDG intravenoso, 45-60 minutos de reposo, 5-7 posiciones de la camilla (5 min/posición). Estimulación de TSH (supresión o inyección TSHhr).
 Revisado en Abril-2012 por Dr. Don Elías Alvarez, del Laboratorio de Hormonas del servicio de Análisis Clínicos, Hospital Xeral, Vigo. Pontevedra. Miembro del grupo de trabajo de Cancer Diferenciado de Tiroides de la SEEN