Seguimiento

Escenarios posibles

Las medidas a seguir responderán a cada situación individual y serán pautadas por tu endocrinólogo en virtud de múltiples variables, los datos que te damos son orientativos y deben servirte, sobre todo, para comentar tu caso particular con tu endocrinólogo.

Pacientes que presentan Tg normal con TSH suprimida (inferores a 0,3 mU/L) en ausencia de Ac anti Tg, y con ecografía cervical normal:

  • Se mide Tg estimulada (tras TSHhr o tras supresión hormonal) a los 12 meses.
  • Las concentraciones de TSH en pacientes de bajo riesgo “libres” de enfermedad se aconseja que estén entre 0.3-2 mU/L
  • Los pacientes de riesgo elevado deberán mantener la TSH suprimida 5 o más años. Cuando se llegue a la situación de que no hay evidencia de enfermedad puesto que el riesgo de recurrencia disminuye, se equipararán los niveles de TSH a los de bajo riesgo
  • Seguimiento en consulta de endocrinología de por vida

Pacientes que presentan Tg normal con TSH suprimida (<0,3 mU/L) en ausencia de Ac anti Tg y ecografía cervical con nódulos sospechosos:

  • Si la  ecografía cervical encontrase nódulos sospechosos  menores de  5-8 mm en el diámetro mayor una pauta puede ser, hacer seguimiento con  ecografía cervical (sin biopsia) y, en caso de crecimiento, considerar PAAF.
  • Si la ecografía cervical encontrase nódulos sospechosos mayores de 5-8 mm en el diámetro menor siempre habrá que hacer un PAAF con obtención de citología. Si la citología fuese positiva para malignidad se hará disección de compartimentos y si la citología fuese negativa para malignidad se hará seguimiento.

Pacientes que presentan en el seguimiento valores de Tg elevados (basal o estimulada):

  • SÓLO pueden ser interpretados por un especialista, como hemos estado viendo son muchos los factores, como los anticuerpos anti-Tg o el método utilizado para su detección, incluso el tiempo desde el último tratamiento, que pueden interferir en la valoración de este marcador.
  • Además los valores de la Tg a partir de los que se toman las decisiones médicas –considerados puntos de corte o valores de decisión– dependen del método que se ha seguido para la determinación de esa Tg y cada grupo establecerá los suyos propios. Por todo ello, queremos dejar claro que los puntos de corte que indicamos a continuación no son generalizables y solo los explicamos para que entiendas la lógica que hay detrás de las decisiones y puedas comentarlo de manera individual con tu médico.
  • Los valores a partir de los cuales podrían evaluarse como positiva una Tg basal, es decir, determinada mientras se continúa con la aportación de hormona exógena, pueden ser de 1 ng/ml, pero en cualquier caso debes valorarlo con tu endocrinólogo, pues cada centro y método establece sus valores umbral.
  • Los niveles de Tg superiores a 2 ng/ml tras estímulo con TSHhr son altamente sensibles para identificar pacientes con tumor persistente.
  • Un aspecto muy importante es evaluar la tendencia de los valores de Tg. Para ello conviene valorarlos siempre en el mismo laboratorio y con el mismo método.
  • Si la Tg estuviese elevada y el RCT con I131 fuese positiva , se debe considerar la posibilidad de nueva terapia con I131.
  • En pacientes con Tg elevada o aumento progresivo de Tg bajo T4 o tras estímulo con TSH y no evidencia de enfermedad, debe realizarse RCT  entre 3 y 5 días tras 3,7 GBq (100 mCi) de I131 lo que podrá identificar focos neoplásicos no detectados.
  • Si la Tg estimulada estuviese elevada  (un punto de corte de referencia frecuente es considerarlo a partir de  5-10 ng/ml, pero depende de cada método y tu médico te indicará mejor cual es tu situación ) y el RCT con I131 fuese negativo, se debe considerar la realización de otras pruebas de imagen (ecografía cervical, TC de cuello y tórax, RM de hueso y cerebro, y PET/TAC) para tratar de localizar la enfermedad y según los resultados valorar diferentes opciones terapéuticas: cirugía, terapia con I 131, radioterapia externa, y/o quimioterapia
  • Si la Tg estimulada estuviese  elevada (utilizando el punto de corte de referencia seríamenos de  5-10) y el RCT con I 131 fuese negativo: seguimiento con determinaciones de Tg estimulada, valorando la tendencia de la Tg y ecografía cervical.
  • Si las determinaciones de Tg tras TSHhr demuestren valores inferiores a 2 ng/ml, pero no indetectables, conviene repetirlas para valorar la tendencia. Si se producen ascensos, poner en marcha los protocolos habituales de búsqueda de metástasis.
  • Ten en cuenta que en muchos casos, medidas de Tg altas permanecen estables durante años sin necesidad de ninguna intervención. El criterio a seguir siempre será el de tu médico.

Conducta a seguir en pacientes con enfermedad recurrente o metastásica.

En los casos de afectación linfática, la primera opción es la cirugía posiblemente acompañada de I131. Cada caso será valorado de forma individual preferiblemente por un equipo multidisciplinar.

En los casos de metástasis es necesario que se valoren en una sesión clínica multidisciplinar. Si estás en esta situación, y no te consta, pregúntale a tu endocrino por esa posibilidad.

El seguimiento de los pacientes con captación positiva de 131I consiste en la realización periódica de RCT con I131 y la determinación de las concentraciones  plasmáticas de Tg. Sin embargo, estos métodos presentan limitaciones debido a la posible pérdida de diferenciación de las células tumorales y de su capacidad de concentrar el I131.

Las medidas terapéuticas a adoptar dependerán además, en gran medida de la ubicación y características de las metástasis. Con carácter general podemos indicar que:

Recurrencia locorregional.

  • La base para su abordaje es la combinación de cirugía y I131.
  • Cuando la extirpación no pueda ser completa puede indicarse radioterapia externa.

Metástasis pulmonares

Si captasen I131 el tratamiento consistirá en la administración de  I131 tras retirada de l- T4 y se emplearán dosis entre 100-200 mCi (3,7 y 7,4 GBq) de  I131 o mayores; se administrarán cada 4 u 8 meses durante los primeros 2 años y después con intervalos más largos. La respuesta se valorará con RCT y Tg.

Metástasis óseas

Se tratarán mediante una combinación de cirugía y I131  y también radioterapia externa como tratamiento resolutivo o para control del dolor.

Metástasis cerebrales

Son muy raras y si fuese posible deben ser resecadas y si no se administrará  I131 o radioterapia externa paliativa. Su tratamiento se basa en la administración de hormonas tiroideas que no produce el cuerpo. Incluso dese 1950, la levotiroxina de origen sintético (abreviada como “L-tiroxina”) se ha aplicado exitosamente en dicho tratamiento. Por una parte, la persona debe estar consciente de la necesidad de este tratamiento de por vida, ya que el medicamento se debe tomar incluso en periodos en los que no existan síntomas y se debe visitar al médico con regularidad. Aún así, vale la pena el esfuerzo: la mayoría de los pacientes que continúan con el tratamiento de medicamentos diariamente.

Carcinomas avanzados/ Desdiferenciación

  • Actualmente están en estudio tratamientos rediferenciadores.
  • También se está experimentando, en ensayos clínicos, con tratamientos moleculares como los inhibidores de las tirosinas-cinasas, los agentes antiangiogénicos, los inmunomoduladores y la terapia génica, y son en este momento una esperanza en los casos de carcinomas avanzados tanto del epitelio folicular como medulares.
  • Si estás en esta situación valora entrar en un ensayo clínico. Pregunta a tu médico o a AECAT por ellos.