Archivo: enero 2016

El diagnóstico de la recidiva en cáncer de tiroides

En algunos casos cuando un paciente es intervenido de cáncer de tiroides, tiempo después se observa que el tumor aparece de nuevo. En estos casos podemos hablar bien de persistencia o bien de recidiva
La recidiva es la reaparición del tumor tras un periodo más o menos largo con ausencia de enfermedad.

En función de dónde se localice, la recidiva puede ser:
- Local: Cuando se da en el lecho tiroideo.
- Regional: Cuando se da en los ganglios linfáticos.
- Locorregional: Cuando se da en la misma zona donde estaba localizado el tumor original
- A distancia o metástasis: cuando aparece en un órgano distinto al del tumor de origen.

Hablaremos de persistencia cuando, aun a pesar de una buena cirugía, en el momento de la intervención quirúrgica no existía un hallazgo morfológico y por tanto no se pudo ver el tumor por no tener un tamaño suficiente.

Afortunadamente el cáncer de tiroides es un tumor de crecimiento muy lento y existen unos tiempos para poder actuar de la mejor manera y plantear la mejor cirugía posible por un equipo médico multidisciplinar, y con ello obtener mejores resultados y evitar la persistencia.

Como nos explica en el siguiente vídeo el cirujano Dr. Álvaro Larrad nos da más detalles sobre los tipos de recidiva, sobre cómo actuar ante estos casos y qué pruebas diagnósticas son las que pueden servir a los médicos para confirmar o descartar la recidiva, incidiendo en que la primera cirugía es sumamente importante

En el caso de tener que reintervenir de nuevo, la observación y el seguimiento de los pacientes es una herramienta fundamental para saber cuándo hay que hacerlo. En estos casos, según sea la clasificación dinámica de riesgo del paciente, los plazos se pueden dilatar más o menos, teniendo en cuenta que no se pueden realizar innumerables intervenciones, además de que el porcentaje de curación disminuye con cada intervención.

Grupos de riesgo de recidiva

Grupos de riesgo de recidiva

Según nos indica el Dr. Larrad existen técnicas de imagen para confirmar o descartar la existencia de persistencia o recidiva.

Si se sospecha que la recidiva está en el cuello la mejor técnica diagnóstica es la ecografía.

Si la recidiva está a distancia se pueden usar otras técnicas de imagen como son el TAC de cuello y tórax, la radiografía de tórax, la resonancia magnética, el PET/TAC y la gammagrafía.

En el próximo artículo el Dr. Larrad nos explicará el tratamiento de la recidiva en cáncer de tiroides.



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El tratamiento quirúrgico en cáncer de tiroides

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Seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides y criterios de remisión de la enfermedad

Para realizar el seguimiento del cáncer de tiroides el endocrinólogo se apoya en la palpación del cuello y en las diferentes pruebas de imagen que existen para la exploración anatómica, y de esta forma descartar o evidenciar la persistencia del tumor.

Además de las pruebas de imagen se realizan análisis de sangre que buscan conocer los valores de los marcadores tumorales, además de medir los niveles de hormonas tiroideas TSH y T4.

Entre las pruebas de imagen más usadas el endocrinólogo Dr. Sánchez Franco nos habla de la ecografía de cuello, de la que nos destaca que debe ser realizada por un ecografista experto en ecografía de tiroides, dado que tras una cirugía existen restos postquirúrgicos que pueden llevar a confusión en manos inexpertas.

También son utilizadas para el seguimiento pruebas de imagen como son el TAC de tórax, la resonancia magnética del cerebro y de huesos, y el PET – TAC como nos explica en el siguiente vídeo el Dr Sánchez Franco, quien nos da más detalles sobre este tipos de pruebas.


¿Cuándo podemos decir que hay remisión tumoral en un paciente de cáncer diferenciado de tiroides?

Los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT) tienen muchas posibilidades, tras pasar por el tratamiento adecuado, de poder curarse de la enfermedad. Para saber si existe remisión tumoral se le realizarán diferentes pruebas espaciadas en el tiempo que serán las que confirmarán este hecho.

Como nos explica el Dr. Sánchez Franco, en el cáncer de tiroides diferenciado, pueden darse dos factores que podríamos pensar que son contradictorios pero que no lo son: cuando los anticuerpos antitiroglobulina son indetectables y también cuando son detectables.

¿De qué depende en cada caso y que pruebas serán las que nos confirmen que el paciente está libre de enfermedad?

En el caso del que los anticuerpos antitiroglobulina sean indetectables según nos explica el Dr Sánchez Franco se puede afirmar que existe remisión del tumor, para lo cual se deberían cumplir los criterios de la siguiente tabla.

 

Criterios de remision del CDT con anticuerpos antitiroglobulina negativos

Criterios de remisión del CDT con anticuerpos antitiroglobulina negativos

 

En el caso del que los anticuerpos antitiroglobulina sean detectables también afirma el doctor que  se podría afirmar que existe remisión del tumor, para lo cual se deberían cumplir los criterios de la siguiente tabla.

Criterios remisión tumoral en cáncer diferenciado de tiroides, con anticuerpos tiroglobulina positivos

Criterios remisión tumoral en CDT con anticuerpos tiroglobulina positivos

Por tanto la concentración elevada de tiroglobulina sérica es un factor, durante las evaluaciones postoperatorias, que indica que persiste el tumor cuando se encuentra en pacientes que han pasado por un cáncer de tiroides diferenciado.

Los anticuerpos antitiroglobulina también se miden para vigilar a los pacientes a quienes se les ha extirpado su glándula tiroides debido a cáncer tiroideo diferenciado aunque, en algunos casos, se pueden encontrar los anticuerpos antitiroglobulina en el paciente que ha pasado por un cáncer de tiroides y sin embargo es posible afirmar que está en remisión si se cumplen los criterios que la tabla anterior indica.

Es por ello que en  ambos casos se realizarán otras pruebas diagnósticas que serán las que confirmarán o descartarán la evidencia de enfermedad.



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Optimización del tratamiento con hormona tiroidea

Las hormonas tiroideas regulan todo en el organismo menos el bazo, por lo que son muy importantes en la regulación biológica del organismo, ayudando a nuestro cuerpo en la utilización que hace de la energía, manteniendo la temperatura corporal y haciendo que el cerebro, el corazón, los músculos y otros órganos funcionen normalmente.

Sin hormonas tiroideas el cuerpo no funcionará correctamente y podría provocar entre otros síntomas la falta de energía, cansancio, aumento de peso, aumento de sensibilidad al frío, depresión, estreñimiento, periodos irregulares de menstruación.

Cuando el tratamiento es el correcto todos estos síntomas desaparecen y podemos llevar una vida normal. Por tanto es muy importante que nuestro tratamiento sea el adecuado manteniendo los valores óptimos de hormonas en sangre.


El tratamiento con hormona tiroidea busca la optimización según el objetivo terapéutico buscado por el médico, y podemos hablar de tratamiento de sustitución o bien de tratamiento de supresión


Optimización del tratamiento con hormona tiroidea según optimización del tratamiento

Optimización del tratamiento con hormona tiroidea. Clica sobre la imagen para ampliar

En el caso que el paciente reciba la hormona tiroidea únicamente para sustituir la función de la glándula tiroides que ha sido extirpada, como por ejemplo en casos de bajo riesgo de persistencia de enfermedad del cáncer diferenciado de tiroides, hablamos de una terapia de sustitución con hormona tiroidea.

El tratamiento también será sustitutivo en los tipos de cáncer de tiroides indiferenciado, cáncer medular, hipotiroidismo primario sin bocio, en casos de riesgo cardiovascular, cardiopatías o edad avanzada.

En los casos de pacientes con cáncer de tiroides diferenciado y con alto riesgo, cuando existe evidencia de que haya persistencia de enfermedad, se busca mantener al paciente con unos valores de TSH bajos y es cuando hablamos de una terapia de supresión hormonal.

Entrarían también en este grupo de terapia de supresión hormonal los pacientes con depresión, trastorno bipolar, hipotiroidismo primario con bocio o bocio autoinmune y en otros casos.

En el siguiente video el endocrinólogo Dr Sánchez Franco nos aclara estos conceptos y los factores que afectan a la dosis óptima según el objetivo terapéutico buscado, y nos explica los valores mínimos y máximos de las hormonas tiroideas, entre ellas la TSH y T4.


 La optimización que busca nuestro endocrinólogo con el tratamiento con hormona tiroidea en pacientes sin tiroides, que pasan o han pasado por un cáncer diferenciado de tiroides, puede variar en el tiempo


El endocrinólogo podrá por tanto, atendiendo a más de 20 parámetros personalizados, aumentar o disminuir la dosis diaria que tomamos de levotiroxina.

Esto puede responder simplemente a que nos alejamos de nuestro valor óptimo en el caso de que el tratamiento sea sustitutivo, o bien podría responder a que existe persistencia de la enfermedad, en el caso del cáncer diferenciado de tiroides, y que ha variado el riesgo de recurrencia de la enfermedad en el paciente.



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Factores que influyen en la absorción de la levotiroxina

Poco a poco van quedando atrás los días de fiestas y con ellos los días de comidas y cenas copiosas en familia y en las cuales, algunas veces, comemos de más y nos relajamos dejando de ser tan estrictos con nuestra alimentación y cuidados.
¿Pero qué tan estrictos habéis sido con la toma diaria de vuestra pastilla de levotiroxina? ¿Habéis sido constantes como siempre?

Sabemos que sí, o eso esperamos, pero no está de más recordar los factores que nos pueden influir en la absorción de las hormonas tiroideas de las cuales dependemos los pacientes de cáncer de tiroides, dado que las hormonas tiroideas regulan prácticamente todos los órganos de nuestro cuerpo.

Cuando un paciente de cáncer de tiroides es tiroidectomizado  total o casi totalmente la primera consecuencia directa será que dejará de generar hormonas tiroideas y por tanto dependerá de un tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina sintética T4.
El objetivo de este tratamiento sustitutivo es reemplazar la hormona que está faltando en el organismo y acercarse lo más posible al funcionamiento normal que anteriormente tenía el propio tiroides antes de la tiroidectomía.

El modo de administración más habitual es la toma oral en forma de pastilla, y es importante que se sigan unas pautas para que la absorción sea correcta y no varíe en el tiempo, pues con ello podrían aumentar o disminuir los valores de hormona en la persona y alejarse de los valores óptimos de hormonas.


“Las hormonas tiroideas regulan tanto las funciones de metabolismo energético basal como todas las funciones de los tejidos del organismo, excepto el bazo”


Para entender bien la adaptación de la dosis individualizada y cómo influyen y qué regulan las hormonas tiroideas en el organismo no os perdáis el siguiente video del Dr. Sánchez Franco.

La recomendación principal es que se tome en ayunas y distanciada de la toma de alimentos o medicamentos que podrían hacer variar el Ph del estómago y con ello la absorción de la hormona. La absorción también puede aumentar con el ayuno y se reduce en pacientes con mala absorción y/o problemas de diarrea o enfermedades de estómago.

En la siguiente video el Dr. Sánchez Franco nos explica los factores principales que influyen en la absorción y el modo en que debemos hacerlo, siendo un tratamiento de por vida y del cual dependemos cuando no tenemos tiroides.


El tratamiento con hormona tiroidea tiene tres características

• Es un tratamiento crónico, vitalicio y pasa por múltiples situaciones vitales, durante el curso biológico del individuo
• Tiene “dosis crítica” y se ha de conseguir un nivel óptimo lo más posible atendiendo a los 18-20 parámetros tiroideos.
• Es el único tratamiento que tiene marcadores sensibles y específicos para precisar y optimizar dicho tratamiento.


La levotiroxina tiene una absorción buena aunque puede ser variable (40% – 80%) dependiendo de las condiciones particulares de cada paciente según nos explicaba el doctor, y por lo tanto es muy importante seguir correctamente las pautas.

Es un tratamiento individualizado y cada persona dependiendo de la absorción de su organismo dependerá de su propia dosis.

Un error común entre pacientes es pensar que a igual peso, edad y estatura deberían tener la misma dosis, y según nos explicaba el doctor Sánchez Franco hay pacientes que tienen que tomar 300mcg/día aun con el mismo peso, edad y estatura, mientras que otro paciente con 150 mcg/día tendrá su dosis correcta.

Todo dependerá de la propia absorción, que puede variar como ya hemos dichos por factores como la alimentación, el tiempo antes de desayunar o si se están tomando medicamentos. Es muy importante entender esto.


“Si hay un exceso de hormona, o no hay suficiente, nuestro organismo lo notará y en ambos casos será perjudicial para nuestra salud”


Después de iniciado el tratamiento con hormona tiroidea, o en caso de que el endocrinólogo nos tenga que aumentar o disminuir la dosis, o si debemos cambiar de marca, será necesario realizar unos análisis de sangre y controlar los niveles de hormonas en sangre pasadas 6 semanas.

Una vez que se tiene la dosis necesaria y estabilizada de hormonas tiroideas los controles pueden realizarse más espaciados en el tiempo, cada seis meses o en algunos casos cada año.

En el caso que tomemos medicamentos, ante cualquier duda que tengamos, si estos pudieran interferir con la absorción de la levotiroxina que tomamos, deberemos consultarlo con el endocrinólogo, y como norma general deberíamos distanciarlos por lo menos 4 horas entre la toma de la hormona y el medicamento.


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