Ensayos clínicos y cáncer de tiroides (I parte)


Pocas veces hemos encontrado un listado que recopilara los diferentes ensayos clínicos  abiertos en cáncer de tiroides o que contuviera los fármacos a los que se podría tener acceso en los casos infrecuentes en que los cánceres de tiroides son refractarios al radioyodo. Hoy vamos a intentar hacerlo aquí.

Pero antes hemos querido dirigirnos a la doctora Alvarez Escola, del Servicio de endocrinología del  Hospital Universitario La Paz,  para preguntarle  sobre el perfil de los pacientes que se podrían beneficiar actualmente de los ensayos clínicos así como del futuro de la investigación del  cáncer de tiroides.

Criterios de accesibilidad y futuro de la investigación

La Dra. Alvarez  Escolá, es además coordinadora del área de neuroendocrinología de la SEEN,  fue investigadora principal en el ensayo clínico del  Cabozantinib y  participó  activamente  en  los del  Vandetanib, y  Lenvatinib.  En la actualidad tiene ensayo abierto de Vandetanib para refractarios.

AECAT: ¿A qué perfiles de pacientes les está beneficiando los ensayos clínicos actuales en cáncer de tiroides?

Dra. Alvarez Escolá: El paciente candidato para entrar en los Ensayos Clínicos que se están realizando en los últimos años con fármacos inhibidores de tirosinquinasa es  aquel que  presenta un cáncer de tiroides del epitelio folicular (papilar, folicular o de células de Hürthle), metástásico con refractariedad al tratamiento con  radioyodo y que presenta datos de progresión de la enfermedad en las pruebas de imagen.

AECAT: ¿Y en el caso del carcinoma medular de tiroides?

AE: En el caso del carcinoma medular sería cuando está avanzado, es  irresecable y se observan datos de progresión de la enfermedad también en pruebas de imagen.

AECAT: ¿A qué se debe la exigencia de progresión?

AE: La exigencia de progresión es debida  a  las características propias de los cánceres tiroideos que se presentan en la mayoría de los casos un crecimiento lento con períodos espontáneos de estabilización.  Dado que estos fármacos en los estudios realizados consiguen aumentar el tiempo libre de progresión   y teniendo en cuenta su mecanismo de acción, sus efectos secundarios y la incomodidad que puede suponer al paciente estar en un ensayo clínico (desplazamientos, múltiples consultas….) resulta crucial valorar cuidadosamente que pacientes pudieran beneficiarse.

 AECAT: ¿Qué mensaje daría a los pacientes que están valorando participar o no en un ensayo?

AE: Hasta hace poco, los pacientes con las características definidas previamente recibían tratamientos paliativos ya que la quimioterapia y la radioterapia no resultan eficaces en este tipo de tumores para controlar la enfermedad avanzada. Las guías de práctica clínica de Cáncer de Tiroides de las Sociedades Americana, Europea y otras aconsejan que en esta situación se valore la entrada del paciente en un ensayo clínico. El desarrollo de nuevos fármacos como los inhibidores de tirosinquinasa con eficacia  en otros tumores, están demostrándola también en cáncer de tiroides en los ensayos clínicos realizados.

 AECAT: ¿Qué otros datos debe saber un paciente?

AE: Por supuesto que en los estudios se valora la eficacia del fármaco frente a no recibir ningún tratamiento o frente a placebo. Estos ensayos se realizan en Centros con experiencia  con personal especializado. El cambio de un brazo a otro del estudio depende del diseño del mismo y todos los datos  deben ser explicados con claridad antes de firmar el Consentimiento Informado. El paciente puede retirar el Consentimiento cuando lo estime oportuno, sin poder en ningún caso ser obligado a seguir en el mismo.

AECAT:¿Hacia dónde cree que camina la investigación en cáncer de tiroides?, ¿ por dónde apuntan los nuevos avances?

AE: Pienso que en este momento la investigación camina hacia entender mejor la enfermedad desde un punto de vista molecular con el objeto de conseguir un diagnóstico más precoz y en los casos de enfermedad avanzada en progresión poder utilizar nuevos tratamientos seleccionados en cada caso según las características del tumor.  Esto resulta de máxima importancia ya que existe variabilidad interindividual en la respuesta en algunas ocasiones y el mejor conocimiento de las características del tumor permitiría elegir el tratamiento de forma individualizada. Por otra parte, conociendo cómo se comporta el tumor desde un punto de vista molecular se entendería porque con el tiempo se pierde la respuesta al  fármaco pudiendo utilizar entonces los tratamientos  de forma secuencial o quizás combinados  a dosis más bajas, e incluso valorar la utilidad de otros fármacos antitumorales distintos de los inhibidores de tirosinquinasa como son los inhibidores de mTOR.

Nuevos fármacos en CT

A fecha de hoy cada vez van siendo más los fármacos a los que puede acceder un paciente desde su mismo centro o a través de ensayos clínicos. Conscientes de los retos que la Dra Alvarez Escolá nos señala pero también de todo el camino que se ha recorrido en los últimos años, presentamos a continuación, un listado de fármacos en el que hemos destacado el momento en el que se encuentran y cómo poder acceder a ellos.

 Vandetanib: Es el primer inhibidor de la tirosina cinasa (ITK) que superó las distintas fases de los ensayos clínico para cáncer medular de tiroides (CMT). Desde que lo aprobó la Agencia Europea del Medicamento hasta que España lo  aprobó a primeros de 2014, pasó un año y medio pero afortunadamente hoy se puede acceder a él dentro de indicación.

Cabozantinib: Otro ITK aprobado ya por la FDA americana para CMT. En Europa el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea ha dado opinión positiva para cabozantinib el 19/12/2013, por lo que se espera la aprobación de la Comisión Europea para CMT a mediados de este mes y al ser un procedimiento de aprobación centralizado, significaría que estaría aprobado en España, aunque en la practica el proceso de acuerdo de precio y reembolso con el Ministerio y las CCAA lleva supuestamente entre 6 meses y 1 año. No obstante, a falta de su aprobación definitiva se puede tener acceso a él “en condiciones especiales de uso”,  para pacientes concretos y siempre a través de la solicitud de su médico de referencia.

Sorafenib: Primer inhibidor de la tirosina cinasa que dio positivo ante placebo para el tratamiento del carcinoma de tiroides avanzado refractario al tratamiento con yodo radioactivo, por lo que consiguió la aprobación automática de la FDA mediante un Priority Review en diciembre de 2013. En Europa, aún se encuentra en trámites de evaluación y emisión de opinión por la CHMP y por tanto de la aprobación por la EMA (European Medicines Agency). Aunque el proceso completo aún puede llevar unos meses, y después aún estaría pendiente de cerrar el proceso en España, sorafenib está ya disponible como uso fuera de indicación, ya que desde 2006 está indicado para cáncer renal.

Lenvatinib: Otro ITK. Ha anunciado resultados favorables del ensayo clínico en fase III y su intención de presentar solicitud de autorización de comercialización ante la Agencia Europea del Medicamento para refractario. En la actualidad no se puede acceder a él en España.

Vandetanib: Ya indicado para CMT,  este ITK tiene abierto en la actualidad un ensayo clínico  para tumores refractarios al radioyodo que estaría en fase II randomizada. Esto es si sale positivo serviría para presentar la solicitud de indicación. También hay que indicar que en el caso de que un paciente cayera en el brazo de placebo, en cuanto se viera que la enfermedad avanza se le podría pasar  a la droga experimental, lo que habitualmente se llama cross-over. Está abierto en los Hospitales de La Paz, Ramón y Cajal y 12 de Octubre de Madrid, y en Bellvitge y Vall de Hebron de Barcelona y el  ICO de Girona.

Selumetinib: Es un inhibidor de una de las proteínas que se encargan de transmitir la señal de proliferación intracelular y frenan su división celular. Actualmente está aún en fase de ensayo clínico pero no se ha abierto en España.

Axitinib:  Se usa en carcinoma avanzado de células renales, según nuestras informaciones tendría en la actualidad expandido su acceso a cáncer refractario al radioyodo.

Sunitinib: Comercializado desde 2006 para cáncer renal y neuroendocrino, se ha estado dando durante estos años como uso compasivo a los tumores de tiroides refractarios al yodo.

Vemurafenib: aprobado ya para melanoma, tiene ensayo abierto en fase tempranas para tumores solidos con mutación en el gen BRAF entre los que podría estar el cáncer de tiroides.

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