Archivo: Marzo 2014

El Consorcio Catalán para cáncer de tiroides: aportando soluciones

Hace poco conocíamos que diez hospitales catalanes se habían unido en un Consorcio para mejorar la información y el tratamiento del cáncer de tiroides, una esperanzadora noticia para los pacientes que desde hace años venimos denunciando la necesidad de unificar criterios y protocolos para su manejo así como su  tratamiento desde la multidisciplinariedad.

Lo que sigue sorprendiéndonos es que estas excelentes iniciativas nos surjan de las instituciones públicas sanitarias dentro de su función de planificación estratégica y coordinación, sino que tenga que ser el propio colectivo médico el que tome la iniciativa, la ponga en pie y aporte los medios para sostenerla sin ningún soporte institucional. Es justo pues que al menos los pacientes reconozcamos ese esfuerzo y  agradezcamos una vez más su profesionalidad y entrega.

Asimismo, el consorcio puede constituir una buena plataforma para elaborar un mapa sobre necesidades y optimización de los centros de referencia, que a día de hoy en Cataluña, como en otras comunidades autónomas, no están reconocidos de manera oficial.

Sumando esfuerzos

De los diez iniciales se ha pasado a dieciséis hospitales de las cuatro provincias de la comunidad junto con el biobanco del IDIBGI (instituto de investigación biomédica de Girona) y con más de 80 miembros de 8 disciplinas distintas como son investigadores básicos, radiólogos, especialistas en medicina nuclear y de laboratorio, oncólogos, cirujanos, anatomopatólogos y endocrinólogos se han unido, con el liderazgo de la Sociedad Catalana de Endocrinología y Nutrición, para crear este nuevo organismo que, en palabras del Dr.  Carles Zafón del Servicio de Endocrinología del Hospital Vall d’Hebron del consorcio y uno de los promotores de la iniciativa, pretende  “sumar esfuerzos y experiencia para mejorar la investigación y el tratamiento de la enfermedad”.

Y es que, para el Dr. Zafón,  este tipo de organismos se han mostrado como la única fórmula de mejora del conocimiento de enfermedades minoritarias y generación de proyectos de investigación., siendo el cáncer de tiroides además,  “un claro ejemplo de enfermedad que requiere de una aproximación multidisciplinar por lo que uno de los objetivos básicos del CECaT es convertirse en un punto de encuentro de profesionales de diferentes especialidades médicas”.

Resolviendo problemas

Según nos explica el Dr. Zafon, el CECaT nace con el doble objetivo “por un lado de constituir una plataforma ágil de investigación tanto clínica como básica para la realización de estudios relacionados con el cáncer diferenciado de tiroides y, por otro, de conseguir armonizar los criterios diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento de los pacientes afectados por la enfermedad”, siendo el primer reto planteado,  el de realizar una “ fotografía” sobre la situación real del manejo de la patología en Catalunya. Para ello se están analizando resultados retrospectivos de ciertos marcadores de diagnóstico, tratamiento y resultados de los últimos años en una muestra de los hospitales implicados que han puesto en común sus bases de datos sumando más de 4.000 historiales.

El Dr. Zafon lo tiene claro. “Es fundamental evitar la variabilidad de criterios” y como primer objetivo práctico nos informan que están trabajando en consensuar los informes de citología e histología por parte de los especialistas en anatomía patológica de los 16 centros. Objetivo que no podemos dejar de aplaudir al ser la falta de estandarización en el detalle de  las citologías y anatomías patológicas junto con la variabilidad  de métodos de detección de la tiroglobulina, que en muchos casos ni siquiera indican el método utilizado, uno de los puntos que mas problemas originan a los pacientes que buscan segundas opiniones o se mueven de hospital.

Una muy buena noticia en definitiva para los pacientes de cáncer de tiroides de Cataluña y también un ejemplo para el resto de España porque constituye un avance en su manejo desde la multidisciplinariedad  y especialización.

Para tener más información podéis leer la entrevista completa al  Dr. Zafon, del Servicio de Endocrinología del Hospital Vall d’Hebron y unos de los promotores de esta iniciativa y del grupo de trabajo de cáncer de tiroides de la Sociedad Catalana de Endocrinología y Nutrición.

 

Entrevista con el Dr. Carles Zafon sobre el CECaT

 

AECAT:  Doctor, ¿podría indicarnos qué objetivos y que criterios les mueven a promover el Consorcio Catalán para el estudio del CT?

Dr. Carles Zafon: El consorcio para el estudio del cáncer de tiroides (CECaT) nace como una incitativa que une diferentes centros hospitalarios de Catalunya que tratan pacientes con esta patología. El cáncer de tiroides es una enfermedad que está aumentando su incidencia de manera notoria en los últimos años. No obstante, todavía es una enfermedad minoritaria y la única manera de mejorar el conocimiento y generar proyectos de investigación en este tipo de tumores es sumando esfuerzos, por lo que propuestas como el CECaT responden a una necesidad de cara a perfeccionar su manejo.

Por otro lado, el cáncer de tiroides es un claro ejemplo de enfermedad que requiere de una aproximación multidisciplinar por lo que uno de los objetivos básicos del CECaT es convertirse en un punto de encuentro de profesionales de diferentes especialidades médicas. Así, en el momento actual contamos ya con 16 hospitales de las 4 provincias de la comunidad junto con el biobanco del IDIBGI (instituto de investigación biomédica de Girona) y con más de 80 miembros de 8 disciplinas distintas (investigadores básicos, radiólogos, especialistas en medicina nuclear y de laboratorio, oncólogos, cirujanos, anatomopatólogos y endocrinólogos).

 

AECAT: ¿Podría concretarnos, qué actividades  conlleva en la práctica?

CZ: El CECaT está todavía en fase de formación, por lo que los planes iniciales están enfocados a su puesta en marcha para poder ser operativos lo más pronto posible. Disponemos de distintas comisiones que están elaborando los protocolos de funcionamiento y diferentes documentos de trabajo. Todo ello con un objetivo doble: por un lado constituir una plataforma ágil de investigación tanto clínica como básica para la realización de estudios relacionados con el cáncer diferenciado de tiroides y, por otro lado, conseguir armonizar los criterios diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento de los pacientes afectados por la enfermedad.

 

AECAT ¿Cómo cree que beneficia este paso al paciente?

CZ: Uno de los grandes objetivos es homogeneizar los protocolos clínicos del cáncer de tiroides para que no haya diferencias entre centros. Este es uno de los aspectos clave que mejorará el abordaje del a patología y que repercutirá directamente en el paciente. Es fundamental evitar la variabilidad de criterios. Así, por ejemplo, se está trabajando en consensuar los informes de citología e histología por parte de los especialistas en anatomía patológica de los 16 centros. Otra de las misiones que nos hemos propuesto es la realización de estudios clínicos y de investigación, con lo que los resultados obtenidos serán específicos de nuestro ámbito geográfico y su posible aplicabilidad estará más directamente relacionada y será más cercana a los pacientes de nuestro entorno. Es evidente que una iniciativa como CECaT debe trabajar, en última instancia, en mejorar  el abordaje en todas sus facetas (desde la estrictamente científica hasta la más personal)  de los pacientes con cáncer de tiroides. 



AECAT: ¿Quiere destacar algún otro punto del proyecto?

CF: Finalmente, uno de los primeros retos que nos hemos marcado es realizar una “fotografía” sobre la situación real del manejo de la patología en Catalunya. Para ello estamos analizando resultados retrospectivos de ciertos marcadores de diagnóstico, tratamiento y resultados de los últimos años en una muestra de los hospitales implicados.

AECAT: Por último queríamos consultarle sobre un tema que nos preocupa especialmente a la asociación de pacientes, querríamos saber si existe en Cataluña unos centros de referencia estipulados en CT y cuáles serían.

CF: Aunque se está trabajando en ello y como sucede en otras comunidades del Estado, en Catalunya no están reconocidos de manera oficial los centros de referencia en cáncer de tiroides. Posiblemente desde CECaT podamos contribuir a elaborar un mapa sobre necesidades y optimización de estos centros.

Fukushima y cáncer de tiroides tres años más tarde

Hace pocos días leíamos en la prensa que tres años más tarde del accidente en la central nuclear de Fukushima, y a pesar de que para el encargado de salud de su gobierno, uno de los mayores expertos de tiroides de Japón, “aún no ha pasado suficiente tiempo para sacar conclusiones, siendo necesarias nuevas investigaciones”, lo cierto es que la cifras oficiales de niños y jóvenes con cáncer son cuatro veces mayor que la media mundial en estas edades, dándose 13 casos por cada 100.000 habitantes.

Y es que aunque en la mayoría de los pacientes no se sabe la razón específica por la que se desarrolla el cáncer de tiroides, el único factor de riesgo que se conoce fehacientemente  es la exposición a radiación ionizante, bien por irradiación terapéutica, bien por contaminación ambiental, generalmente asociada a accidentes nucleares.
Se conoce también que la irradiación multiplica por 10 el riesgo de aparición de nódulos benignos, pero si un paciente presenta un nódulo tiroideo y tiene historia de irradiación de cabeza o cuello tiene un 40% de posibilidades de que dicho nódulo sea maligno.
Estas radiaciones afectan además en mayor medida a niños e inducen cánceres principalmente de tipo papilar multicéntrico y más agresivo.
Conocida por tanto la relación entre la exposición a irradiación ionizante y el cáncer de tiroides, la primera pregunta que inmediatamente nos surge es si existe alguna posibilidad de prevenirlo.
Para la Dra. Álvarez Escolá, médico del servicio de endocrinología  del Hospital Universitario de la Paz, la administración de yoduro potásico ha demostrado ser un buen instrumento para la prevención. Tras el accidente de Chernobyl, se administró yoduro potásico a un amplio sector de la población polaca y el programa fue considerado un éxito, tanto por la reducción de los efectos de la exposición a la radiación como por la escasez de efectos secundarios.

Pero ¿Qué cantidad de radiactividad es nociva para la salud?

En primer lugar conviene recordar que la radiactividad esta en todas partes y que su exposición no siempre resulta nociva. Asimismo sus efectos sobre la salud son complejos, dependiendo de la dosis absorbida por el organismo, del tipo de radiación, ya que no todas son igualmente nocivas (la radiación gamma por ejemplo es siempre dañina mientras que la radiación alfa o beta es relativamente poco peligrosa fuera del cuerpo, aunque sí lo es inhalada) y de los órganos expuestos.
Además, no todo nuestro cuerpo absorbe por igual la radiactividad. Los tejidos y órganos más sensibles a las radiaciones son los menos diferenciados y los que muestran más actividad reproductiva. Para la Ley de Radiosensibilidad, son tejidos altamente radiosensibles el epitelio intestinal, órganos reproductivos (ovarios, testículos), médula ósea y glándula tiroides, mientras que las neuronas y los huesos son considerados poco radiosensibles, razón por la cual el cáncer de tiroides es más común ante estas exposiciones.
La radiactividad se suele medir en milisieverts y la dosis efectiva que se considera que empieza a producir efectos en el organismo de forma detectable es de 100 mSv (10 rem) en un periodo de 1 año.. Esto es válido para la población general porque para las personas que trabajan con radiaciones ionizantes, los niveles admitidos son diferentes.
Para hacernos una idea real de estos datos, por ejemplo en España tenemos una exposición media anual de 2 a 3 mSv (milisieverts), una radiografía dental supone una exposición de 0.005mSv, una radiografía de columna 1,5mSv, un TAC de cabeza 2 y un TAC de abdomen o pelvis 15.

¿Cómo protegernos?

Para entender las medidas de protección es importante conocer que:
La radiactividad es acumulativa
Se emite en todas direcciones
Las fuentes radiactivas van perdiendo fuerza con el tiempo y por último que
La capacidad de absorción de los tejidos es diferente.
En consecuencia, la estrategia para protegeremos de la radiactividad será alejarnos en la medida de lo posible de su fuente (cuanto más lejos, menos radiación te llegará), exponernos el menor tiempo posible (puesto que es acumulativa y además va perdiendo fuerza con el tiempo) y utilizar en su caso escudos de protección (en nuestro caso esto nos ayudará a comprender la necesidad de permanecer en una habitación plomada cuando nos administran el yodo radiactivo).
Por último, es interesante conocer que algunos tipos de radiación hacen que las sustancias con las que chocan se vuelvan radiactivas pero éste no es el caso del 131I, porque la cantidad de rayos beta y gamma que produce son muy pequeñas y por ello, no hay riesgo de que nuestros objetos se conviertan asimismo en focos de radiación.

Enlaces de interés:

Radiactividad y medidas de autoprotección
Consejos de radioprotección
Recomendaciones para la habitación plomada

 

Ensayos clínicos y cáncer de tiroides (II parte)

Hoy podemos afirmar que la investigación clínica en nuestro país,   en  el caso concreto del tumor de tiroides,  esta actualmente a la vanguardia de Europa, habiendo participado España  en los cuatro ensayos clínicos con resultados positivos para el tratamiento de esta neoplasia,  de los tres últimos años.

El Dr. Enrique Grande, responsable de los tumores endocrinos del Servicio de Oncología Médica  del Hospital Ramón y Cajal de Madrid,  nos lo explica en una entrevista concedida a AECAT, en la que nos habla  además de de algo tan importante  para la investigación del cáncer de tiroides como la participación en estos ensayos  y es  la necesidad de dotarnos de centros de referencia o como el propio Dr. Grande los denomina,  “centros de experiencia”.  Y  ello porque tal y como él afirma, “como todo en medicina, cuanta más experiencia se disponga mejor tratamiento se asegura al paciente”.

Asimismo nos habla de la importancia de la implantación oficial  de estos centros como medio para asegurar que todos los pacientes de cáncer de tiroides, con independencia de la zona geográfica donde éstos se encuentren, puedan disponer  de las mejores alternativas terapéuticas, tema de absoluta actualidad a la luz de las noticias sobre las quejas que están llegando a la Defensora del  Pueblo, sobre agravios comparativos entre los tratamientos que se reciben en unas CCAA  y  otras.

Transcribimos en este artículo  la entrevista del Dr. Grande e intentamos acercaros la regulación legal española  para el acceso de los pacientes a medicamentos  en investigación.

 

Entrevista al Dr. Enrique Grande

 

AECAT:  Dr, en general, ¿qué tipo de respuestas se encuentra vd. cuando le ofrece un ensayo clínico a un paciente?

Dr. G: Lo primero que debes hacer es explicar qué es un ensayo clínico de verdad, ya que, desafortunadamente hay mucho tabú y mitos falsos al respecto. La gente normal, cuando le hablas de ensayo clínico, piensa en cobayas y ratas de laboratorio y nada más alejado de la realidad. Por suerte, en nuestro país, la investigación clínica se ha desarrollado mucho en los últimos años y este desarrollo ha ido en paralelo al de las buenas prácticas clínicas y al de los controles estrictos de las agencias reguladoras y de los comités de ética tanto autonómicos como de los propios hospitales.

 AECAT: ¿Cómo valora la participación de nuestro país en la investigación clínica del CT?

Dr. G: La investigación clínica en general ha cambiado y muchos de los ensayos que se llevan a cabo en nuestro entorno son estudios internacionales, con los fármacos más prometedores que existen a nivel mundial para el tratamiento de los distintos tipos de cáncer. En el caso concreto del tumor de tiroides, hasta 4 fármacos han dado resultados positivos en los últimos 3 años y en España hemos tenido la suerte de haber participado en todos y cada uno de ellos. Esto nos convierte en una referente internacional para el tratamiento de estos pacientes. Todavía nos queda mucho por hacer en la Oncología en general  y en el cáncer de tiroides en particular y la única vía de continuar dando pasos hacia adelante es a través de los ensayos clínicos.

AECAT:   Puede decirnos qué ensayos clínicos ha habido en CT y cuales están ahora abiertos o se abrirán en breve?

Dr.EG: Como comentaba antes, hasta 4 fármacos han dado resultados positivos en estos tumores en los últimos meses. Por un lado, para los pacientes con tumores medulares de tiroides contamos con vandetanib y cabozantinib y para los tumores diferenciados contamos con sorafenib y lenvatinib. Estos fármacos son todos ellos orales e “inteligentes” a la hora de hacer la diana concreta sobre los receptores de factores de crecimiento que gobiernan el desarrollo del propio tumor y de los vasos que lo nutren. Lo que estos fármacos consiguen es aumentar el tiempo en que el tumor tarda en aumentar su tamaño. Es decir, son fármacos que no curan la enfermedad una vez que ésta se ha extendido, sino que pretenden cronificarla impidiendo que le llegue oxígeno y nutrientes al tumor a la par que intentan bloquear su capacidad de crecimiento.

En el momento actual disponemos de nuevos ensayos clínicos que intentan aumentar el beneficio clínico de los pacientes con nuevos fármacos tales como selumetinib, que es un inhibidor de una de las proteínas que se encargan de transmitir la señal de proliferación dentro de la célula o de RAF265 que igualmente impide las señales de la célula tumoral que estimulan su división.

AECAT: ¿Cuáles son a su juicio  los próximos retos clínicos en la investigación del CT?

Dr. EG: Varios son los interrogantes y las esperanzas puestas en el futuro del tratamiento del cáncer de tiroides. Debemos continuar avanzando en el mayor conocimiento de la biología molecular que nos va a permitir descubrir más rutas de señalización de esa proliferación responsable del crecimiento y extensión de esos tumores. También debemos avanzar en el conocimiento de cuándo comenzar los distintos tratamientos que podemos ofrecer a nuestros pacientes y cuál es el orden correcto de administración de los mismos. Un mundo nuevo que se abre también delante de nosotros es la posibilidad de resensibilizar al tratamiento con radioyodo a aquellos pacientes que han adquirido resistencias al mismo y debemos conocer el papel que los nuevos fármacos pueden jugar a la hora de prevenir recaídas en pacientes que han sido sometidos a cirugía del tiroides.

AECAT: Al margen de la investigación clínica, ¿Cuáles serían sus propuestas de mejora en el manejo del cáncer de tiroides?

Dr. EG: Las autoridades sanitarias pueden y, bajo mi humilde punto de vista, deben jugar un papel importante en el proceso de asegurar que todos los pacientes de cáncer de tiroides, con independencia de la zona geográfica donde éstos se encuentren, deben poder disponer de las mejores alternativas terapéuticas. El cáncer de tiroides es la neoplasia del sistema endocrino más frecuente, pero el cáncer de tiroides que se hace refractario al radioyodo no es  de una entidad excesivamente frecuente y mucho menos lo son los tumores medulares de tiroides y los anaplásicos. Como todo en medicina, cuanta más experiencia se disponga mejor tratamiento se asegura al paciente. Es necesario el establecimiento de centros de “referencia” o centro de “experiencia” en el manejo de tumores poco frecuentes como estos.

 AECAT: ¿Qué ganaríamos los pacientes con la implantación de centros de referencia?

Dr. EG: Mediante la creación de estos centros o estableciendo los mismos se conseguiría primero aunar casuística, obtener un abordaje multidisciplinar que integrase no sólo a oncólogos médicos, sino a endocrinólogos, cirujanos, patólogos, radioterapeutas, biólogos, ect… todos ellos al servicio de un bien común. El mayor beneficiado de esta forma de organización, obviamente, sería el paciente que recibiría la mejor opción de tratamiento en cada etapa evolutiva de su enfermedad pero también el sistema se vería beneficiado ya que el ahorro de consultas redundantes y de fármacos por el mayor acceso a los ensayos clínicos implicaría un beneficio doble.

 

Vías de Acceso a Medicamentos aún no autorizados en España

 

En España, aunque en estos momentos solo está aprobado  el vandetanib bajo el nombre de Caprelsa  para el CMT acias a la fecunda investigación que se ha llevado a cabo, los pacientes de CT podemos disponer de mas opciones, como expusimos en la primera parte de este artículo.

En nuestro país el acceso por parte de los pacientes a nuevos fármacos en investigación puede hacerse, bien participando directamente en ensayos clínicos,  bien a través de fórmulas alternativas reguladas por R.D. Ley y conocidas como acceso a medicamentos  en condiciones especiales de uso”.

A continuación os explicamos las diferencias  entre estas  formas de acceso.

 

Ensayos clínicos

 

Regulación legal

Los ensayos clínicos farmacológicos, surgidos de la instauración a nivel mundial de la obligación de comprobar tanto la eficacia como la seguridad de las drogas antes de su comercialización, se definen en nuestra legislación como toda investigación efectuada en seres humanos para determinar o confirmar los efectos clínicos, farmacológicos y/o demás efectos farmacodinámicos, y/o de detectar las reacciones adversas, y/o de estudiar la absorción, distribución, metabolismo y excreción de uno o varios medicamentos en investigación con el fin de determinar su seguridad y/o su eficacia (Art. 2  RD 223/04 de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos. BOE núm. 33, de 7 febrero).

Es importante que sepas que las personas sometidas a ensayos clínicos están protegidas por unos postulados éticos debidamente regulados (El Comité Ético de Investigación Clínica que corresponda y la Agencia Española de Medicamentos y Productos deben considerar previamente que los beneficios esperados para el sujeto del ensayo y para la sociedad justifican los riesgos, los ensayos se realizarán en condiciones de respeto a los derechos del sujeto y a los postulados éticos que afectan a la investigación biomédica con seres humanos, no se podrán llevar a cabo investigaciones obsoletas o repetitivas, los riesgos e inconvenientes previsibles para los sujetos del ensayo se han de ponderar con respecto a los beneficios previsibles para cada sujeto del ensayo y futuros pacientes, el ensayo debe estar diseñado para reducir al mínimo posible el dolor, la incomodidad, el miedo y cualquier otro riesgo previsible en relación con la enfermedad y edad o grado de desarrollo del sujeto y se obtendrá y se documentará el consentimiento informado de cada uno de los sujetos del ensayo libremente expresado, antes de su inclusión en el mismo).

Asimismo conviene que conozcas que todo ensayo se estructura en un protocolo de actuación que delimita la normativa y metodología aplicable y por tanto debe tener establecido el perfil de las personas que podrán participar en él, el tiempo de duración, posibles beneficios, efectos secundarios, duración y patrocinador.

Por último, señalar que hay una vía de acceso diferente al ensayo clínico propiamente dicho aunque sí está bajo su regulación legal,  denominada “acceso expandido”, realizada solo en centros escogidos. Es la traducción al español de “expanded access” un término empleado en investigación clínica. Se trata de un tipo particular de ensayo clínico que suele realizarse una vez el fármaco está presentado a registro pero todavía no comercializado. Tiene unos criterios de selección más laxos con el objetivo de ampliar la población que recibe el fármaco en investigación (de ahí lo de expandido) y es el laboratorio el que proporciona la medicación.

Fases de un ensayo clínico:

En este tipo de ensayos encontramos tres fases previas a la comercialización del fármaco y una cuarta, posterior, de evaluación:

Ensayos clínicos fase I

Representa la primera administración en personas, generalmente en pequeño número  y con el que se pretende detectar posibles signos de toxicidad para establecer luego el rango seguro de dosificación.

Ensayos clínicos fase II

En esta fase se aplica el fármaco a personas enfermas para las que se concibió el medicamento, dividiéndose en dos grupos donde se comparan los resultados de aplicación del nuevo fármaco a unos,  con la administración de los mejores medicamentos ya existentes hasta la fecha, o bien de placebo en caso contrario al segundo grupo (llamado grupo de control).

Ensayos clínicos fase III

Esta fase pueden involucrar múltiples médicos que tratan un grupo mucho mayor de pacientes, tratando de verificar no solo la eficacia del fármaco sino también posible toxicidad no detectada de forma que se obtenga una ratio seguridad eficacia cuantitativa.

Ensayos clínicos fase IV

Esta fase se conoce como de farmacovigilancia y  consiste en el seguimiento del fármaco después de que ha sido comercializado.

 

Acceso a medicamentos en  “condiciones especiales de uso”

 

1.-  Uso compasivo de medicamentos en investigación: Supone la  utilización de un medicamento antes de su autorización en España en pacientes que padecen una enfermedad crónica o gravemente debilitante o que se considera pone en peligro su vida y que no pueden ser tratados satisfactoriamente con un medicamento autorizado. El medicamento de que se trate deberá estar sujeto a una solicitud de autorización o bien deberá estar siendo sometido a ensayos clínicos.

Este uso puede ser  de acceso individualizado ( requiere un informe clínico del médico responsable en el que se justifique la necesidad del medicamento para el paciente)  o bien tratarse de autorizaciones temporales de utilizaciónen los que la Agencia podrá dictar una resolución de autorización temporal de utilización de medicamentos en investigación al margen del ensayo clínico, en los casos de medicamentos que estén en una fase avanzada de la investigación clínica encaminada a sustentar una autorización de comercialización, o para los que se haya solicitado la autorización de comercialización, y siempre que se prevea su utilización para un grupo significativo de pacientes.

 La autorización temporal de utilización supone que no se requiere una autorización individualizada para cada paciente.

2. Uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas: Consiste en el uso de medicamentos  en condiciones distintas de las incluidas en la ficha técnica autorizada.  El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento informado.

Esta fórmula  tiene carácter excepcional y se limita a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para el paciente, y deberá  respetar las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento.

3. Acceso a medicamentos no autorizados en España: Han de tratarse de medicamentos autorizados en otros países pero no autorizados en España, cuando no cumplan con la definición de uso compasivo de medicamentos en investigación.

(RD 1015/2009 de 19 de junio)

Más información sobre ensayos clínicos aquí

Ensayos clínicos y cáncer de tiroides (I parte)

Pocas veces hemos encontrado un listado que recopilara los diferentes ensayos clínicos  abiertos en cáncer de tiroides o que contuviera los fármacos a los que se podría tener acceso en los casos infrecuentes en que los cánceres de tiroides son refractarios al radioyodo. Hoy vamos a intentar hacerlo aquí.

Pero antes hemos querido dirigirnos a la doctora Alvarez Escola, del Servicio de endocrinología del  Hospital Universitario La Paz,  para preguntarle  sobre el perfil de los pacientes que se podrían beneficiar actualmente de los ensayos clínicos así como del futuro de la investigación del  cáncer de tiroides.

Criterios de accesibilidad y futuro de la investigación

La Dra. Alvarez  Escolá, es además coordinadora del área de neuroendocrinología de la SEEN,  fue investigadora principal en el ensayo clínico del  Cabozantinib y  participó  activamente  en  los del  Vandetanib, y  Lenvatinib.  En la actualidad tiene ensayo abierto de Vandetanib para refractarios.

AECAT: ¿A qué perfiles de pacientes les está beneficiando los ensayos clínicos actuales en cáncer de tiroides?

Dra. Alvarez Escolá: El paciente candidato para entrar en los Ensayos Clínicos que se están realizando en los últimos años con fármacos inhibidores de tirosinquinasa es  aquel que  presenta un cáncer de tiroides del epitelio folicular (papilar, folicular o de células de Hürthle), metástásico con refractariedad al tratamiento con  radioyodo y que presenta datos de progresión de la enfermedad en las pruebas de imagen.

AECAT: ¿Y en el caso del carcinoma medular de tiroides?

AE: En el caso del carcinoma medular sería cuando está avanzado, es  irresecable y se observan datos de progresión de la enfermedad también en pruebas de imagen.

AECAT: ¿A qué se debe la exigencia de progresión?

AE: La exigencia de progresión es debida  a  las características propias de los cánceres tiroideos que se presentan en la mayoría de los casos un crecimiento lento con períodos espontáneos de estabilización.  Dado que estos fármacos en los estudios realizados consiguen aumentar el tiempo libre de progresión   y teniendo en cuenta su mecanismo de acción, sus efectos secundarios y la incomodidad que puede suponer al paciente estar en un ensayo clínico (desplazamientos, múltiples consultas….) resulta crucial valorar cuidadosamente que pacientes pudieran beneficiarse.

 AECAT: ¿Qué mensaje daría a los pacientes que están valorando participar o no en un ensayo?

AE: Hasta hace poco, los pacientes con las características definidas previamente recibían tratamientos paliativos ya que la quimioterapia y la radioterapia no resultan eficaces en este tipo de tumores para controlar la enfermedad avanzada. Las guías de práctica clínica de Cáncer de Tiroides de las Sociedades Americana, Europea y otras aconsejan que en esta situación se valore la entrada del paciente en un ensayo clínico. El desarrollo de nuevos fármacos como los inhibidores de tirosinquinasa con eficacia  en otros tumores, están demostrándola también en cáncer de tiroides en los ensayos clínicos realizados.

 AECAT: ¿Qué otros datos debe saber un paciente?

AE: Por supuesto que en los estudios se valora la eficacia del fármaco frente a no recibir ningún tratamiento o frente a placebo. Estos ensayos se realizan en Centros con experiencia  con personal especializado. El cambio de un brazo a otro del estudio depende del diseño del mismo y todos los datos  deben ser explicados con claridad antes de firmar el Consentimiento Informado. El paciente puede retirar el Consentimiento cuando lo estime oportuno, sin poder en ningún caso ser obligado a seguir en el mismo.

AECAT:¿Hacia dónde cree que camina la investigación en cáncer de tiroides?, ¿ por dónde apuntan los nuevos avances?

AE: Pienso que en este momento la investigación camina hacia entender mejor la enfermedad desde un punto de vista molecular con el objeto de conseguir un diagnóstico más precoz y en los casos de enfermedad avanzada en progresión poder utilizar nuevos tratamientos seleccionados en cada caso según las características del tumor.  Esto resulta de máxima importancia ya que existe variabilidad interindividual en la respuesta en algunas ocasiones y el mejor conocimiento de las características del tumor permitiría elegir el tratamiento de forma individualizada. Por otra parte, conociendo cómo se comporta el tumor desde un punto de vista molecular se entendería porque con el tiempo se pierde la respuesta al  fármaco pudiendo utilizar entonces los tratamientos  de forma secuencial o quizás combinados  a dosis más bajas, e incluso valorar la utilidad de otros fármacos antitumorales distintos de los inhibidores de tirosinquinasa como son los inhibidores de mTOR.

Nuevos fármacos en CT

A fecha de hoy cada vez van siendo más los fármacos a los que puede acceder un paciente desde su mismo centro o a través de ensayos clínicos. Conscientes de los retos que la Dra Alvarez Escolá nos señala pero también de todo el camino que se ha recorrido en los últimos años, presentamos a continuación, un listado de fármacos en el que hemos destacado el momento en el que se encuentran y cómo poder acceder a ellos.

 Vandetanib: Es el primer inhibidor de la tirosina cinasa (ITK) que superó las distintas fases de los ensayos clínico para cáncer medular de tiroides (CMT). Desde que lo aprobó la Agencia Europea del Medicamento hasta que España lo  aprobó a primeros de 2014, pasó un año y medio pero afortunadamente hoy se puede acceder a él dentro de indicación.

Cabozantinib: Otro ITK aprobado ya por la FDA americana para CMT. En Europa el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea ha dado opinión positiva para cabozantinib el 19/12/2013, por lo que se espera la aprobación de la Comisión Europea para CMT a mediados de este mes y al ser un procedimiento de aprobación centralizado, significaría que estaría aprobado en España, aunque en la practica el proceso de acuerdo de precio y reembolso con el Ministerio y las CCAA lleva supuestamente entre 6 meses y 1 año. No obstante, a falta de su aprobación definitiva se puede tener acceso a él “en condiciones especiales de uso”,  para pacientes concretos y siempre a través de la solicitud de su médico de referencia.

Sorafenib: Primer inhibidor de la tirosina cinasa que dio positivo ante placebo para el tratamiento del carcinoma de tiroides avanzado refractario al tratamiento con yodo radioactivo, por lo que consiguió la aprobación automática de la FDA mediante un Priority Review en diciembre de 2013. En Europa, aún se encuentra en trámites de evaluación y emisión de opinión por la CHMP y por tanto de la aprobación por la EMA (European Medicines Agency). Aunque el proceso completo aún puede llevar unos meses, y después aún estaría pendiente de cerrar el proceso en España, sorafenib está ya disponible como uso fuera de indicación, ya que desde 2006 está indicado para cáncer renal.

Lenvatinib: Otro ITK. Ha anunciado resultados favorables del ensayo clínico en fase III y su intención de presentar solicitud de autorización de comercialización ante la Agencia Europea del Medicamento para refractario. En la actualidad no se puede acceder a él en España.

Vandetanib: Ya indicado para CMT,  este ITK tiene abierto en la actualidad un ensayo clínico  para tumores refractarios al radioyodo que estaría en fase II randomizada. Esto es si sale positivo serviría para presentar la solicitud de indicación. También hay que indicar que en el caso de que un paciente cayera en el brazo de placebo, en cuanto se viera que la enfermedad avanza se le podría pasar  a la droga experimental, lo que habitualmente se llama cross-over. Está abierto en los Hospitales de La Paz, Ramón y Cajal y 12 de Octubre de Madrid, y en Bellvitge y Vall de Hebron de Barcelona y el  ICO de Girona.

Selumetinib: Es un inhibidor de una de las proteínas que se encargan de transmitir la señal de proliferación intracelular y frenan su división celular. Actualmente está aún en fase de ensayo clínico pero no se ha abierto en España.

Axitinib:  Se usa en carcinoma avanzado de células renales, según nuestras informaciones tendría en la actualidad expandido su acceso a cáncer refractario al radioyodo.

Sunitinib: Comercializado desde 2006 para cáncer renal y neuroendocrino, se ha estado dando durante estos años como uso compasivo a los tumores de tiroides refractarios al yodo.

Vemurafenib: aprobado ya para melanoma, tiene ensayo abierto en fase tempranas para tumores solidos con mutación en el gen BRAF entre los que podría estar el cáncer de tiroides.